当死亡化作生命
Author: [美]约书亚·梅兹里希
Date: 2020-08-07T16:00:00+00:00
Publisher: 中信出版集团

版权信息

书名:当死亡化作生命

作者:[美]约书亚·梅兹里希

译者:韩明月

出版时间:2020-07-01

ISBN:9787521717525

推荐序1

读完美国医生梅兹里希撰写的《当死亡化作生命》，受益匪浅。

从血管缝合难题的解决到器官移植手术的完成，从肾脏移植到肝脏、心脏、肺脏等不同器官的移植，从同种异体（包括死者与活体）移植到异种移植，从排异反应难关的攻克到脑死亡伦理的突破，作者把所有历史过程翔实展示在我们面前。器官移植的成功，开辟了替代医学的新局面，挽救了无数生命，是过去一个世纪现代医学最伟大的成果之一。了解移植外科的历史，能让我们更加全面地认识现代医学的发展轨迹，是现代医学史不可或缺的重要环节。

作者在书中生动地描述了移植外科先驱们艰苦探索、攻克一个又一个难关、不断有所作为的过程。他们既是医生，又是科学家，他们的努力、专注、坚持、对获得成功的信心和尝试的勇气，令人钦佩，更令人深刻认识到现代医学发展的内在动力以及不断创新的精神品质。同时，我们也可以从书中看到，即便是移植外科高度发展的今天，仍有很多问题尚待解决，例如供体有限、抗排异药物副作用严重等等，此外，还存在社会公平、生命终极关怀等众多伦理问题。现代医学已经取得令人鼓舞的成就，给人类带来福祉，但面对病痛，很多时候还是束手无策。由于健康与疾病是人体对立统一的两个方面，所以不能寄希望于医学来解决所有健康问题。

这本书非常好看，让我爱不释手。作者完全用讲故事的方式，生动讲述器官移植历史进程中的各个关键时刻与关键人物的作用。更有特点的是，作者把各个历史发展环节的故事与自己作为器官移植外科医生的相关经历，采用文学手法结合起来，拉近了历史与现实的距离，增强了故事的吸引力。作者在很多地方深入描述了外科医生、科学家、病人、器官捐赠者的内心活动，包括他们的痛苦、郁闷、犹豫、快乐、精神安慰与寄托，显示出作者作为一名医者深切的人文关怀。作为医学史著作，不可避免地牵涉有关解剖、生理、病理、药理乃至外科手术过程等相关医学专业概念和名词，但作者能采用最通俗易懂的语言，深入浅出地表述清楚，让非专业读者也能够轻松读懂。我认为这是一本难得的既是“内史”又是“外史”的科学史著作，同时还是一本优秀的科普读物。

本书译者韩明月是我的学生，从事科学史与医学史研究，而她本科就读医学英语专业，这样的学科交叉背景使她在翻译本书时表现出明显的优势。本书涉及很多的医学专业知识，甚至包括详细的手术细节，如果没有医学专业背景，是很难准确翻译的。

衷心希望今后有更多具有理工医农专业背景的学者，来从事科学史、技术史与医学史的研究。

是为序。

中国科学院院士、中国科协名誉主席
北京大学科学技术与医学史系主任
韩启德
2020年6月

推荐序2

中信出版社希望我为《当死亡化作生命》一书写序，因为作者是一位西方移植外科医生，他从亲身经历中获得的感受，从与器官移植发展紧密相关的器官捐献故事中得到的“感悟”，值得我们中国的移植医生深思与借鉴。器官移植不同于其他医疗手术之处，是需要有一个捐献器官替代失去功能的器官，这涉及一场生与死的接力。所以正如作者所言，“在医学的每个领域，我们毕生都在与死亡做斗争，而在器官移植领域，死亡是我们的另一个起点”。从事器官移植的医务人员都应当认识到，器官捐献者的大爱为绝望的濒危病人带来了生的希望，而死者的生命又得以升华，使死亡化作了生命！

中国的器官移植技术是由西方国家引进的，但其发展却必须扎根于中国特定的文化土壤。过去有些人认为，受“身体发肤受之父母，弃之不孝”传统思想观念的影响，中国社会没有捐献器官的基础，我认为这种看法是错误的。儒教、道教、佛教等影响深远的中华传统文化提倡救人、助人，中华民族传统文化中不缺乏奉献、感恩与慈悲的基因，关键是社会要广泛宣传、动员、倡导，使之发扬光大。

对我国移植外科医生而言，其使命就是建立一个符合国际伦理标准的、可持续发展的器官捐献与移植体系，为民众提供高质量移植医疗服务。我国器官捐献和移植事业的发展不能复制、照搬西方的管理体系，必须根据中国文化与国情并遵循世界卫生组织指导原则，建立相应的有中国特色的法律框架，来监督并推动中国器官移植事业的健康发展。

出于历史原因，我国器官移植法规建设滞后于器官移植技术的发展，从2005年开始，历经十余年时间，中国器官捐献和移植进行了一场“壮士断腕”“刮骨疗毒”的改革。2006年，原卫生部医政司出台中国第一部对器官移植业进行规范的法规——《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，并于同年11月14日在广州召开的中国人体器官移植技术临床应用管理峰会上发布了“广州宣言”，号召全体器官移植医务人员凝聚共识，进行改革。2007年《人体器官移植条例》的颁布，标志着中国器官移植事业开始步入法制化轨道。2009年，原卫生部与中国红十字会总会联合工作，探索公民自愿器官捐献体系建设，到2013年国家卫生和计划生育委员会《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》等相关文件逐步出台，中国人体器官分配与共享计算机系统建立，器官捐献和移植的制度体系逐渐完善。2013年，在全国器官移植大会上，全国移植医院达成共识，发布“杭州决议”。2014年12月3日，中国人体器官捐献与移植委员会宣布，从2015年1月1日起中国公民自愿器官捐献成为我国器官移植唯一器官合法来源。从此，中国器官移植事业走在阳光大道上，得到了国际社会一致认可和高度赞赏。2018年3月，由联合国与梵蒂冈教皇科学院共同发布的《践行伦理道德会议宣言》写道：“全球践行伦理峰会高度认可中国禁止使用司法来源器官和禁止外国患者在中国接受器官移植手术这两方面的改革。中国的器官移植改革体现了世卫组织关于公正、透明和公平的指导原则，具有指导意义。”《宣言》还说：“器官移植的‘中国模式’的最大特点，是中国政府的强力支持和黄洁夫教授领导的专家团队的持续努力，这一点值得世界各国学习参照。”

今年7月1日，国家卫生健康委员会对《人体器官移植条例》进行了修订，公布了《人体器官移植条例（修订草案）（征求意见稿）》，其中增加了国家鼓励公民逝世后捐献人体器官的表述，并加大对违规行为的打击力度，进一步规范人体器官捐献工作。

扎根于中国传统文化，我国器官捐献与移植事业走出了一条体现国际伦理准则、符合中国国情的“中国道路”，并走向世界舞台的中心。假以时日，随着中国改革开放事业的深入，中国将成为世界器官移植大国，为全球移植事业做出应有的贡献。

读《当死亡化作生命》一书有感，我谨以“一念生，一生缘”这六个带有佛学寓意的字，为此书作序为记。

中国人体器官捐献与移植委员会主任委员
中国器官移植发展基金会理事长
黄洁夫
2020年7月夏日

献给G、S、K和P

以及生时与死后的捐献者

你们是真正的英雄

写在前面

这本书既不是一本回忆录，亦非完整的移植史。我还没有老到可以写回忆录，市面上也已经有了几本完整介绍移植历史的书籍，且相当精彩。我的目的并不是按照时间顺序描述我作为外科医生的成长历程，相反，我要以自己和患者的经历为背景，讲述那些将移植变为现实的当代先驱者的故事。

不同基因的个体间成功实现器官移植，这样“魔幻”的事情是近些年才实现的。20世纪50年代早期，移植的概念只存在于科幻小说中。到20世纪60年代末，医学界已进行了多种器官的移植，一些尝试取得了辛酸的成功，而更多的是失败。直到1983年环孢素获批之后才出现真正意义上成功的器官移植。这些成就的背后是少数伟人的支持。

我在纽约市康奈尔大学医学院开始了自己的医学之旅。四年训练后，我在芝加哥大学附属医院和诊所进行了外科实习和第一年住院医师培训。之后，我在麻省总医院进行了三年移植研究，然后回到芝加哥大学继续担任了三年外科住院医师。此后，我在威斯康星州麦迪逊完成了两年的器官移植研究。之后我便一直留在麦迪逊，一边进行器官移植，一边领导着一个研究免疫系统的科学实验室。

在这本书里，我会分享自己进行移植训练的坎坷历程，讲述患者的故事，并向读者说明为何移植这一领域牵涉如此之多。希望读者可以在阅读中领会到，从捐献者到接受者再到我们这些有幸“看管”器官的守门人——对于所有相关者来说，移植都是弥足珍贵的礼物。此外，我还会介绍移植领域里勇敢的先驱者，他们有足够的勇气面对成败。

本书中的所有细节都符合史实，且都是真实的，仅在少数案例中，为了保护患者的个人隐私，而应要求对患者的一些相关细节做了改动。

移植领域的里程碑

1902年

卡雷尔发明血管的“三线缝合”法。

1912年

卡雷尔获诺贝尔生理学或医学奖。

1945年

科尔夫成功为患者实施透析。

1953年

梅达沃发现获得性免疫耐受。

吉本成功施行首例体外循环术。

1954年

默里成功完成同卵双胞胎肾移植手术。

1962年

默里完成首例成功的死亡供体移植。

1963年

斯塔兹完成首例肝移植，未成功。

1967年

斯塔兹完成首例成功的肝移植。

1968年

《美国医学会杂志》刊登关于脑死亡的文章。

1981年

脑死亡在美国成为合法死亡。

1983年

环孢素获美国FDA批准用于移植。

约书亚·梅兹里希（Joshua Mezrich）

我从没有气馁过。如果我放弃了，病人就没有希望了……

Ⅰ
身体之外

我尊重过去。不知道自己来自何处的人，也不知道自己将去向何方。我尊重过去，但我活在当下。我立于当下，并尽我所能站在舞台中央，然后再向下一站进发。

——玛雅·安吉罗（Maya Angelou）

不是我们造就了历史，是历史造就了我们。

——马丁·路德·金

第1章
完美的器官

9月，凌晨2点。威斯康星州，拉克罗斯山上方的一架小飞机上

虽然已多次乘坐飞机，但我从未在一万英尺的高空体验过雷暴的威力。此刻，国王航空公司的这架搭载着6名乘客的小型飞机变成了一架蹦床，在高空失控地弹跳。每隔几秒钟，飞机就会做自由落体运动，然后猛地向后倾斜。驾驶舱里的两名飞行员正在拨动旋钮、敲击键盘，试图关闭飞机前后剧烈晃动时发出的刺耳警告声。但这样的努力似乎没什么用。我们的医生助理迈克已经数百次乘坐这种小型飞机，他此时在失控地尖叫：“我们要死了！我们要死了！”迈克算是我们团队中经验丰富的，看来我只能把这次飞行判断为一次糟糕的经历了。飞行员回头瞥了一眼在尖叫和咒骂的乘客，我从他们的眼中看到了恐惧。我看着不停转动的高度计，发现我们的飞机重复着俯冲和上升，几秒间便升降数千英尺。窗外的闪电在水平方向上炸裂，暴雨如注，我很肯定自己听到了冰雹砸中挡风玻璃的声音。

这是我在威斯康星大学进行器官移植研究的第三个月。我没有选择研究移植手术（而是选择了器官获取），才能体验半夜在威斯康星旷野上空穿越雷雨的感觉。天哪，我是在新泽西州长大的，大部分时间待在东北部，对中西部的情况完全不了解。我之所以注意到麦迪逊，是因为这里有最好的移植研究机构之一。我正在学习如何进行肾、肝和脾移植，以及患者接受器官移植前的照护和术后的康复。

移植的重要一步是从捐献者那里获得器官。我们也会用活体捐献者的器官进行移植，尤其是肾移植，但大部分器官来自刚刚死亡的捐献者。捐献者一般是脑死亡者，仍佩戴着辅助呼吸设备且有心跳。捐献的方式不是把捐献者运过来，而是由我们派出一个团队去见捐献者的家人，感谢他们的赠予，然后手术摘除器官，把器官带回来，移植到等待移植的患者身上。

这天下午5点左右我接到了一个电话，让我晚上9点到达OPO（器官获取组织），飞机9点半起飞。从麦迪逊到拉克罗斯的航程有半小时，从未出过事故。10点半左右，我们到达了捐献者所在的医院。捐献者是一名在摩托事故中丧生的年轻男子（可以说是个男孩）。这个细节很好记，因为威斯康星州是“哈雷摩托之州”，而戴头盔在这里是为人所不齿的，所以摩托事故的丧生者提供了大量移植器官。冬天容易发生雪地摩托事故。雪地摩托是酒鬼们在夜里出行的首选，听起来很好玩，但是这种交通工具像脱缰的野马，相当危险。

我们在拉克罗斯的医院里检查过捐献者，确认了他的身份和血型，填写了相关文件，包括脑死亡确认书，然后我们见了他的家人。

这个环节至今仍是我的工作中最难熬，却也最有价值感的时刻。不论我有多疲惫，与捐献者家庭的交流总是不断提醒我，这是一个多么美好、闪耀着人性光辉的时刻。捐献者的家人刚刚经历了人生中最艰难的时刻，因为大多数捐献者是未至年老的意外身亡者，家人常常甚至没有机会和他们告别。可能在器官捐献这件事上，家人秉持的积极念头是：有了这份最好的礼物，他们爱的人将拯救多至7条生命，并将以此种形式延续生命。这份生命的礼物将成为他们的家人在忍受失去至亲的痛苦时可以珍惜的一份遗产。

我们的移植中心挂着一位母亲的照片。这位母亲的女儿十几岁时在一场车祸中不幸丧生，这个年轻女孩的器官至少拯救了7条生命。几年后，这位母亲在我们资助的一场移植受助者的野餐会上见到了自己女儿心脏的接受者，她用听诊器听着女儿的心脏在这名男士的胸腔中跳动，这一幕被我们记录了下来。

与其他捐献者家庭一样，今晚这位捐献者的家人询问了如何以及何时才能联系器官接受者。如果各方都同意的话，我们可以帮助推动这一进程。所有问题都得到解答后，家人向捐献者做最后的告别。

捐献者的遗体被放置到手术台上。我们刷好手，盖上无菌布，完成术前准备。这一刻，在与捐献者家庭的接触中产生的情绪一股脑涌进了我的脑海里。我们要做的工作是：取下所有可移植器官并进行灌洗。这样，当器官被植入新身体中时会重新迸发活力。我们的团队要取下腹部的器官，手术室里还有另外两个团队正在等着取下心脏和肺。我们围站在手术台旁，患者的膈肌将其胸与腹分成两个区域，我们负责腹部，他们负责胸部。

我拿着一把手术刀，从躯干到耻骨划了一条长长的切口（也就是从脖子下部的凹口到耻骨）。当我切开上皮和肌肉组织，露出腹腔时，心脏团队用锯子打开了胸腔。我迅速抓住一个可弯曲的长牵引器，把它固定在肝脏前，以避免使用锯子的人因一时粗心而伤害这个美丽的器官。

心胸团队和腹部团队之间天然存在冲突。原因在于，我们都认识到捐献者给予的这些了不起的礼物是如此重要，并且我们都是这些器官的管理者；而同时，获取器官的团队总是因为后续移植手术出现问题而受到指责。

“为什么肝脏的腔静脉上端保留得这么短？”

“为什么我的心脏下面没有保留更长的下腔静脉？”

我们总是尽力带回最好的器官。因此，每个人都在保护自己的“领地”。

我想着手术的步骤。第一步，打开腹腔。第二步，移动升结肠和十二指肠，暴露主动脉和腔静脉。第三步，将主动脉结扎以准备插管（即将塑料管插入动脉中以冲洗血液）。

那天晚上，我们完成了所有步骤，包括摘除肝脏附件，并将肝脏与膈（横膈膜）和后腹膜分开。我们切开胆管，让金黄色的胆汁流入腹腔内。然后我们清洗了门静脉。接着，我们移动脾脏，暴露胰腺。接近尾声的时候，我们确认了连接肾脏的肾静脉和动脉。

这时，心脏团队已经消毒完毕，焦急地站在我们身后。我们这部分的操作总是比他们的多，他们像往常一样不停地问我们什么时候能准备好。根据他们的说法，进行移植手术的外科医生（通常在数百英里之外）一般已经将患者推进手术室，开始开胸并为患者连接心肺旁路，准备移除病弱的心脏或肺脏。

最后，我们准备好了。我们在主动脉中插好管，心脏团队给主动脉夹上十字钳，开始灌注心脏停搏液（这会使心脏停止搏动）。他们准备在停搏液进入心脏前切开腔静脉。（我们确保自己尽可能从这些“浑蛋”手里护住腔静脉。他们的移植过程不需要腔静脉，但是我们需要。）一旦腔静脉被切开，血液立刻涌出，流出胸腔。我们开始冲洗主动脉，然后在门静脉中放置第二根插管，注入冰凉的“威斯康星大学溶液”，这种美妙的溶液是我们机构自己发明的，有助于器官保存，使移植变为可能。

血液被冲洗到吸引装置中，流出的液体逐渐变清，然后我们把冰块倒进腹腔里。由于冰的存在，我们把插管固定到位时，手会开始抽筋、疼痛。好消息是，几分钟后疼痛就消失了（我们手上的其他感觉也消失了）。器官被切下，反复灌洗，然后被放进袋子里。

之后我们各奔东西。

那天夜里，我打电话给亚历桑德罗博士（Dr. D’Alessandro），告诉他我们带着一个完美的肝脏正在回医院的路上。当然，那时他在酣然大睡。不过他会指挥手术室的团队回到麦迪逊，把患者推到手术室，并开始摘除患者的肝脏。我们乘出租车回到机场时，已经是凌晨1点45分了。我们都非常疲惫，但仍被一种手术顺利进行时会产生的满足感包裹着。还有额外的“福利”——四个器官里填充着的是我们自己的冷却剂。三位患者将分别被植入这些器官：一副肝脏、一个肾脏，以及肾脏和胰腺组合（被称作“胰-肾联合”，简称SPK）。

我们走到机场停机坪上，飞行员早已等候多时。

出于某些原因，虽然已经过去了十多年，我仍十分清楚地记得当时的生动细节。凌晨的风带着清冷，跟我们几小时前着陆时沉闷窒息的夏日空气截然不同。确定无疑，暴风雨就要来了。

飞行员转身问我，是否要出发。看了看冷藏箱上的标签“移植器官”，我告诉他不用担心器官。多亏了威斯康星大学精心设计的保存溶液使器官代谢减缓，器官可以等待一段时间。我也可以随时给亚历桑德罗博士打电话，让他推迟器官接受者的准备。

我反过来问年轻的飞行员，他觉得这趟航程是否安全。说“年轻”是因为他看上去只有十几岁。

“应该吧。”我从他的声音中察觉到一丝颤抖。

并不是很有说服力，但我同意出发。

我们登上飞机，一切看起来都很顺利。但仅仅过了10分钟左右，事情就开始失控了。

飞机上下颠簸，警报声不绝于耳，我真的以为自己就要走向人生终点了。我想到了家人，尤其是我的小女儿，她出生两周后，我们全家就为支持我的研究工作而搬到了麦迪逊。想到在我的葬礼上，有人会说我是做着自己真正热爱的事情死去的，让我觉得很烦心。这是胡扯。没有什么死法是好的，当然也不会是半夜死在这架愚蠢的小飞机上。

最终，我们挺过了暴风雨。风暴来得匆匆，走得也匆匆。暴雨和强气流慢慢消散，飞机也稳定下来。航程的最后5分钟，我们坐在飞机里，沉默无言。

着陆后，我问一名飞行员，商用飞机在这种天气下如何着陆。他说：“不，机场全部关闭了，只在紧急情况下开放。”我记得自己听到这个回答后感觉有点生气，但从某种意义上说，我们刚刚确实是遭遇紧急情况了。

我打开袋子，把肝脏放进装满冰块的不锈钢盆里。回到麦迪逊的手术室，亚历桑德罗博士和我的同事埃里克已经基本完成了肝脏切除术。

供体肝脏是如此完美。我清除多余组织，细心地结扎所有从静脉上脱落的小血管（当然，如果再灌注后有任何出血，我会因此受到指责），然后把胰腺与肝脏分离开来。胰腺另有他用。我小心翼翼，确保器官没有损伤，并留出足够长的门静脉和动脉，用以两个器官的移植。我把胰腺放进单独的袋子里，带回“实验室”。今天早晨，这个胰腺将与同一捐赠者的一个肾脏一起被移植给一位1型糖尿病患者。另一个肾脏会移植给另一名接受者。在另外的两个州，两位患者将分别移植拉克罗斯那位捐赠者的心脏和肺。

我一直享受着这种不可言喻的美妙。

肝脏准备好后，我迅速把它送到接受者的手术室，移植团队已经等在那儿了。一见到我，亚历桑德罗博士就拿起门静脉阻断钳，夹住肝脏最后的附着物，也就是流入腔静脉的肝静脉。他切除了接受者的肝脏。我的视线越过他的肩膀看着这一切。

移除了肝脏的腹腔，可能是手术中最令人震撼的景象。腔静脉——血液从腿部回到心脏需要流经的大静脉，通常被肝脏包围着——从上到下完全暴露出来，周围是一片巨大、空旷的空间。这是一种并不自然但奇异的美丽场景。

亚历桑德罗博士拿起新的肝脏，开始一步步缝合。先是腔静脉上端，然后是门静脉，接着冲洗，然后再灌注。肝脏变成了粉色，非常漂亮。大家都很开心。

这时亚历桑德罗博士提醒我该走了，在绿湾（Green Bay）还有另一场器官采集需要我完成。

1. 1英尺约等于0.3米。——编者注

第2章
拼图

如果把行为天才想象成一个金字塔，底部基石就是协调性，其上是为了使特定动作趋于完美而不断重复的练习，而想象力则居于金字塔的顶端。这就是行为天才与平庸之辈的区别所在。

——马尔科姆·格拉德威尔（Malcolm Gladwell），
《行为天才》（“The Physical Genius”），登载于《纽约客》（The New Yorker）

威斯康星州，麦迪逊

我的孩子们热爱艺术活动。他们坐在餐桌旁涂画、剪刻，然后拼贴成公主、动物和房子。这些“大项目”能持续几周，我们的房子也因此变得凌乱。但是最后，孩子们会从自己创造的作品中真切体会到满足感，然后着手开始下一个“项目”。

对我而言，我的“项目”是患者。每个患者都需要一些裁剪、黏合或者固定，直到可以转移到下一个“项目”。辛迪是个尤其令人难忘的“项目”。我第一次给她做肝移植手术的时候，她病得很严重，可能只剩一两天的日子了。手术前一天晚上，我很早就上床睡觉了。凌晨2点左右，我接到了电话。电话响了一声我就接了起来，因为那天晚上我“睁一只眼闭一只眼”，不敢沉沉睡去，就像平常配班（on call）时一样。

电话是我们的器官获取协调员帕梅拉打来的。“我们得到了一个肝脏，看起来很不错。捐献者是44岁的男性，死于药物过量。进行了20分钟心肺复苏。肝脏各项指标良好。”接下来的5分钟，帕梅拉详细介绍了供体的稳定性、既往用药史和其他实验室数据。我心不在焉地听着，部分原因是，只要这个肝脏看起来很好，我们就会用的。

我问帕梅拉，谁会优先获得这个肝脏。

“辛西娅（即辛迪）的MELD评分是40，我是否该让其他协调员给你打电话？”MELD是“终末期肝病模型”（Model for End-Stage Liver Disease）的简称，预测了患者的肝病严重程度，以及患者在无移植情况下的存活概率。MELD评分系统完全基于实验室数据，得分决定了患者的名字在移植等候名单上的位置。MELD的分数范围是6到40分。如果低于15分，通常意味着患者在肝移植中出现不良结局的风险高于无移植情况下的死亡风险，我们一般不会实施移植。评分越高，意味着患者的肝脏情况越糟糕，如果不接受移植，患者会面临更大的死亡风险。移植肝脏的分配完全根据等候名单上的患者死亡风险，不考虑生活质量、工作能力，也不会预测术后患者回家或重归有质量的生活的可能性。

每次移植协调都要进行几轮电话呼叫，从确认全国各地的潜在接受者开始；各地医务工作者把潜在接受者带到医院，确认他们的身体还能承受得住移植手术；对捐献者进行多次检查，排除感染风险；进行组织分型，确认血型，并将供体和受体进行遗传配型；在供体和受体的医院之间安排好手术室的时间；准备好随时待命的飞机，把受体的医生和团队运送到捐献者的医院；当然，要给捐献者的家人留出时间告别，以及与移植团队交流。只要出现一点小问题，流程就要更改，整个程序要重新开始。

凌晨3点15分，电话又响了。（那时候我正将注意力集中在接受者身上。）关注移植前后患者情况的受体协调员杰米给了我更多关于辛西娅的信息，用的是辛西娅的简称“辛迪”。在过去的几个月里，辛迪多次入院。她最近在进行肺炎治疗，并于前一天开始发烧。这次住院期间，她的肾功能衰竭，现在在做透析。她完全被击倒了（从肝衰竭导致的意识不清到几近昏迷），皮肤像香蕉一样黄。她已经失去了凝血功能，血液从肠道渗出，渗进排泄物中，还有血从她的鼻子和静脉渗出。她每天都要接受输血。

我很信任杰米，但是考虑到辛迪病情严重，我决定自己做病历活检。我打开电脑，通过防火墙，登入医院的系统。在做这一切的时候，我还在跟杰米通电话，因为我可能需要选择一名“替补患者”，以防辛迪的身体状况太差（承受不住手术）。

我想确定一名替补患者，如果辛迪病得太重而不得不放弃移植，替补患者将接受移植——这种疯狂的想法反映了肝移植等候名单上的患者所面临的情感挑战。当你在等待健康肝脏时，你希望自己尽可能地保持“健康”，保证自己的身体能经受移植这样的大手术；但同时，你也需要“病得足够重”，这样你才能获得移植机会，但当机会来临时，你又不能病得太重。在评估手术时，我需要确定患者能够挺过手术，不会在手术室中丧命；我也完全明白，如果我因为患者太过虚弱就从移植名单上跳过这个名字，无异于给她宣判了死刑。

现在，我们实施移植的患者范围广得多了。我们会接受这样的患者：发烧、肾衰竭、戴着呼吸设备并且需要服药以维持血压；或者有肝肿瘤、活动性肠出血，并且可能需要建立血管旁路或者采用其他大胆的措施疏通被血凝块堵塞的血管。但是如果我认为某个患者实在病得太重，我还是会把“替补患者”带到医院，协调员会告诉“替补患者”在什么情况下他可以得到肝脏。试想一个等待移植的患者半夜开车去医院，准备好接受手术，甚至已经被推进了手术室，但他很清楚只有当预定的接受者死了，他才能收到这份生命之礼，这是一种什么情形？这种打算听起来很冷血，但是我不希望浪费一个健康的肝脏。

我查看了辛迪的数据。浏览着她的病历、检查数据和拍的片子，我感觉自己已经认识了她。我看到了“数据版的她”，我检查了她的肺、肝脏、脾脏、肠道、血管。如果在街上遇到她，我肯定认不出来；但是如果看到她打开的腹腔，我能立刻认出她来——根据她萎缩的肝脏、巨大的脾脏、严重的静脉曲张（扩大、肿胀的静脉），以及由于肝脏萎缩造成了巨大的血流阻力，曲张的静脉把血液送向错误的方向，使得辛迪胃肠出血、意识浑浊、肾衰竭，还有她现在的濒死状态。

我跟杰米说，试一下吧，不准备替补患者。

那天下午4点半，我终于见到了辛迪和她的家人。我以后会和他们非常熟络，特别是辛迪的女儿艾莉和丈夫迈克尔。我看得出他们深爱着辛迪，也为她的病情忧心忡忡。我跟他们谈了手术的信息，以及辛迪虚弱的身体状况。我告诉他们，捐献的肝脏看起来状态很好。我讲到了一些数据，这个出现的机会是百分之a，那个发生的概率是百分之b，以及可能会有大出血、管漏、血管堵塞、器官受伤、移植的肝脏不能正常运作等情况出现。但他们最关心的那些问题，我无法回答。

首先，我不能告诉他们捐献者的身份。我们避免谈论太多捐献者的信息，因为很容易在网上查到这些人的身份。当然，辛迪的家人想知道手术大概会在什么时候进行，但我不知道。协调员们忙着安排好所有的器官。我们有一名器官状态良好的捐献者，已经脑死亡，但仍有心跳，这意味着他的心脏、肺、肝、肾、胰腺，甚至小肠、皮肤、骨骼和眼睛都可以捐献。接受者方的医生可能想对捐献者多做点测试，包括心导管插入、超声心动、肝活检（我们要求的）、支气管镜检。捐献者的身体将被推进导管室，心脏病医生会在他的腹股沟插入导针，并将导管引入心脏中，以拍摄冠状动脉的照片；另一个医生会把针刺入他的肝脏，以获取活检需要的组织；第三名医生会将窥镜送入他的肺脏，以观察他的气道。

接近午夜时分，我的电话响了。又是帕梅拉的班了，此时她已经为捐献者预定了明天下午1点的手术室。凌晨3点，帕梅拉又打来了。手术时间推迟到了下午3点。

晚上7点，我们总算进了手术室。麻醉医师让辛迪入睡了。我坐在手术室，看着他们在辛迪的脖子里放上巨大的静脉管，当我开始给辛迪放血的时候，血液会通过静脉管再灌注进去。我注意到她的起始收缩压是60毫米汞柱，而现在甚至还没有开始放血，这样低的血压太危险了。我看着他们准备好了血压药，考虑着是否现在就叫一个替补患者来，因为辛迪挺不过去的概率又增加了。算了算了。我们的团队正在捐献者的医院收拾装备，30分钟后能飞回来。同事给我发了一张捐献者的肝脏照片，它看上去很完美。我要把这个肝脏放进辛迪的身体里。这个肝脏就要属于她了。如果辛迪入土了，这个肝脏要跟她一起埋葬。

晚上8点15分，我们终于切下了第一刀。我的同事艾米莉，第二年住院医师，切开了辛迪的皮肤。所有伤口都在流血。这不足为奇，辛迪的身体里已经完全没有凝血因子了，她的血液源源不断地从静脉注射针孔和导管孔中流出。但对我来说她已经不是辛迪了，我不再去想她的生活、她的家庭、她是男性还是女性、她是年轻或者年老。如果想着这些，我可能没办法继续为她做手术。我看过她的片子，知道每部分都是什么样子的。但是现在我需要把拼图拼凑起来。

肝移植可能关系到一千到一百万块碎片。尽管这些天的CT（计算机体层扫描）和MRI（磁共振成像）情况都很好，但在开始之前，永远无法知道肝移植或者任何一台手术是什么样子。不过一旦打开胸腔，很快你就有了主意。如果病肝已收缩、移位，你可以把它拉起来，你知道移除这样的一个肝脏不会很困难。然而，如果因为长年的炎症和损伤，肝脏与周围组织粘连在一起，你也会知道，你在打一场硬仗。而如果仅仅割开皮肤，患者就已经流掉了2升血，你就知道你完了。

我们打开辛迪的腹腔，吸出8升啤酒色的腹水——大多数晚期肝衰竭患者的器官都泡在腹水里。（我向我们的手术助理护士斯蒂芬表示祝贺，她猜测会有7.5升腹水，这是未超过实际情况的猜测数字里最接近8升的。好吧，这只是个手术室幽默。）我们放入牵引器，肝脏展露出来。我立刻判断出，接下来要流不少血，但是情况不算特别糟糕。我们准备了两个吸引器，用来“对付”整台手术里腹水和出血造成的“汪洋”。艾米莉和我都把过膝的防水袜搭在手术室垫脚凳上，这样到手术结束时，我们就不会站在湿透的袜子里（这些都是通过教训学来的）。

手术进行得非常顺利。辛迪漂亮的新肝脏立刻就开始工作了，止血也没有遇到太大麻烦。手术大约在凌晨3点半结束，对某些外科医生来说，这个手术可能有点长了，但我要慢慢来，在我离开之前确保一切都是完美的。我下楼去跟辛迪的家人交谈，艾米莉和手术室的麻醉小组负责把辛迪转移到重症监护室（ICU），并处理没完没了的文书工作。我告诉辛迪的家人手术进展顺利。我提到手术全程辛迪的血压都很低，但我认为这种情况有希望在第二天左右自我纠正。辛迪在ICU需要用到呼吸管，她病得很重，但我想她会好起来的。他们问我辛迪的肾脏会不会恢复，我说希望可以。

手术后第五天的早上8点，艾米莉给我打电话。“乔希，辛迪的引流管里看起来有胆汁。”该死。我的心立刻跳到了嗓子眼。每次我的患者出了问题，我都会有这种极其糟糕的感觉，内疚自责和紧张不安交织在一起，还夹杂了压抑的感觉。胆汁有问题。肯定是从胆管缝合处渗出来的。在手术室里，胆管的两端看起来很好，但是在过去的几天里，辛迪的移植情况不太稳定，可能是低血压导致胆管裂开。血流不畅会使伤口愈合不良。

淋浴时，我在脑子里预演着我们要做的手术——很可能是鲁氏Y形胆管空肠吻合术。具体是指，我们要把辛迪的小肠切开，把它的一端提至胆管处吻合，另一端再缝回肠道里，这样看上去就像字母Y的形状。

内疚感慢慢包裹着我。对于病重的患者，真的只有一次手术的机会，尤其是免疫抑制的患者（即用药物抑制免疫系统，防止其攻击新器官）。一旦出现并发症，就只意味着你白忙活了。

我已经能够看到未来几个月辛迪住院的样子，可能出现多次感染，延长插管时间，有开放性伤口，需要各种抗生素，她的腹腔可能感染真菌，出现血行感染和深静脉血栓（DVTs），当然也可能永远不会出现肾衰竭，但愿吧。

我开车到医院，径直来到重症监护室。辛迪的引流管看起来像粪便。不是说看上去很糟糕，而是说它看起来、闻起来都像粪便一样。我不知道哪里搞砸了，但我忍不住去想，如果是另一个医生做手术，是否可以避免出现这样的问题。艾米莉已经准备好了手术室，我们赶紧把辛迪送去做手术。在进手术室之前，我十分焦躁。作为一名外科医生，你的患者出现并发症时，你会竭尽全力来修补。等待着进入手术室是很痛苦的，有时候仿佛所有事都在阻碍你的工作——丢失的文件、延迟的实验室结果、没到的工作人员。

我们打开了辛迪的腹腔，挖出了一升粪便样的东西。肝脏看上去很好（除了被粪便污染了），血管很好，胆管也是。我们四处检查，结果发现右结肠有一个大洞。我不知道它是怎么出现的。或许是因为牵引器，或许是由于低血压和高剂量类固醇。这不是我的错——但是有什么区别吗？

艾米莉和我切除了辛迪的右半结肠，给她做了回肠造口术，留下了黏液瘘，这两个造口将一直留到下一年。这个手术的具体操作是，把辛迪的回肠（小肠）末端拉出来，在腹壁上造一个造口，这样她的粪便会直接排进排泄袋里；我们同时做了双管造口术，把断开的结肠也从腹壁拉出来，这样粪便就不会漏到腹腔里。这次修复之后，辛迪经历了非常艰难的康复过程：在医院待了三个月；伤口开裂；几次重新住院；几轮疗养院护理。但她总算有所好转，回家休养了。我们也能把她的肠道连接起来，这样她就能像其他人一样正常排便了。

辛迪在这条路上走的每一步都有家人的陪伴。对家人来说，这是非常艰难的，但他们从来没有停止付出。辛迪的肾一直没有恢复，她打算每周做三次透析，每次四个小时。这样的生活很悲惨，但能让她活着。好消息是，这个问题是可以解决的。我们只需要一个健康的肾脏。很快，她的女儿艾莉挺身而出。有了新肾脏，她就会完好如新，可以继续新生活了。

这就是我热爱移植的原因。从刚开始照料患者时我就注意到，对于患者，尤其是病重的患者而言，最困难的事情之一是与你爱的人分开。即使家人们全心为患者奉献，疾病还是会把健康的人和生病的人区分开。生病的人承受着孤独，他们要孤身一人接受手术，最后孤身一人死去。但移植不同。移植是让其他人加入进来，和你一起与疾病做斗争，可能是刚刚去世的捐献者的器官，可能是陌生人无私的奉献，可能是你尚在世的亲人、朋友或熟人的脏器。不论是何种情况，其实都是某个人在对你说：“让我加入你，和你一起承受痛苦、迎接康复，一起感受你对未知的恐惧、对健康的渴望，一起找回你的生活。让我和你一起承担风险吧。”

10月的一个星期二，我在办公室看到了辛迪，距离她的肝移植手术大概过了一年半。我正在为明天的肾移植手术做准备，辛迪和艾莉在一起，她泪流满面，问我手术成功的概率有多大。

“手术肯定会成功的。”我告诉她。我没有说这是出于外科医生的自恋。事实是，她从一个健康的捐赠者那里得到了一个年轻的活体供肾，我们所做的所有免疫测试都没有显示存在早期排斥的风险，而且肾移植手术已经相当普遍。我只需要把最后一片拼图归于正位，她就能奔向新的生活。

真的就是这么简单。

我们是怎样走到了这里的？我们从刚刚过世的人身上获得器官，把它们植入正走向黄泉之路的某个人的体内，这些器官就突然能够正常运作了，这是怎么做到的？肝脏开始制造胆汁，肾脏开始向膀胱排尿，胰腺开始分泌胰岛素并调节血糖，心脏开始跳动，肺开始呼吸。这件事已变得如此简单而可预料，但它的发展之路并不平坦。曾经，移植这件事在理智之人眼中只是一个梦想，永远不会实现的梦想。

1894年6月24日，法国，里昂

在里昂，著名的法国总统玛利·弗朗索瓦·萨迪·卡诺（Marie-François-Sadi Carnot）刚刚结束宴会上的演讲，回到自己的马车里，一名男子从人群中冲向他。杰罗尼莫·卡塞里奥是一名21岁的意大利无政府主义者，他决心杀死总统。他买了一把刀，研究了总统访问里昂的计划。刺杀的完美时刻到来时，他跳上马车，刺向总统。卡诺总统随即被送到市政厅，当地著名的外科医生对他进行了检查。他们探查了他的伤口，他很快从昏迷中苏醒，大喊道：“你们怎么能弄疼我！”不久，卡诺总统死了。死因被确定为门静脉受伤。

你能想象这场刺杀给法国人民带来的混乱和激动情绪，而当时的外科医生无法为卡诺提供任何类型的治疗，这更加剧了人民的负面情绪。卡诺的遇刺对一名年轻学生阿历克西斯·卡雷尔（Alexis Carrel）产生了巨大影响。卡雷尔当时是里昂的一名外科实习生（相当于医学生），他想知道能否通过某种方式改善对这类伤害的处理，于是决定成为一名外科医生。他是个天生的外科医生，野心勃勃，干劲十足，渴望成名。据报道，他对人们说，医生本可以拯救卡诺，应该有一种方法可以把断裂的血管缝合回去。当时的外科医生认为这个想法很疯狂。

1901年，完成外科的初步训练后，卡雷尔获得了一间实验室的使用权，能够使用手术设备和实验狗。他的研究重点是，设计一种把两条血管接在一起的技术。很难想象，如果没有这样的技术，手术会是什么样子。但是在那个时候，还没有外周血管疾病的记录，人们没有真正了解动脉粥样硬化，没有考虑过给心脏做手术，大多数人也不会活到足以出现这类问题的年纪。虽然血管受伤是战伤或外伤的继发伤，但标准处理方法是把流血部位结扎（紧紧勒住）；这种方法一直沿用到第二次世界大战。那时的外科医生观察到的主要血管问题是动脉瘤（动脉扩张）。现在的动脉瘤主要与吸烟和动脉粥样硬化有关，但那时候，动脉瘤往往是梅毒的继发病。动脉瘤破裂是致死性的，如果在破裂前被医生发现了，医生就会结扎动脉。动脉结扎的死亡率很高，但并没有高过腹腔手术的术后死亡率。那时还没有人尝试过胸腔手术。

卡雷尔意识到了三件事。第一，他需要找到更好的针和线来把血管缝合在一起，尽量减小对内壁（内膜）的伤害，因为针孔处会形成血凝块。第二，除了改善缝合材料，他还需要一种能保护内膜的缝合技术，而不仅仅通过改善缝合材料。第三，他需要找到一个装置，能帮助医生快速完成血管缝合，因为他知道夹住血管的时间太长的话，将不可避免地导致凝血。卡雷尔了解到手术用的针和线非常匮乏，他拜访了里昂当地一家男装缝纫店，以选取更优质的材料，包括直针和细棉线。另外，相传他曾在世界著名的花边刺绣大师勒鲁蒂埃夫人家里学习刺绣，并练习在纸上用针缝纫，直到他的技术完美无缺。他把针线浸在液体石蜡里，使它们能更容易地穿过人体组织。1902年，卡雷尔在一篇论文里描述了自己的发现。

阿历克西斯·卡雷尔一直被描述为天才外科医生。如果对外科医生的手术技能打分的话，大多数人会按照钟形曲线分布，对于复杂的案例也能处理得很好。也就是说，有一些外科医生天生有一双“好手”，只需要跟他们一起工作几分钟，你就能判断出他们不在钟形曲线上。他们的手上没有多余的动作，每个动作都如此高效，每一针都非常完美，他们的直觉也可靠得难以置信。卡雷尔就是这样的人，他是个巧手天才。

除了优秀的动手能力和更佳设备的采用，卡雷尔还积极致力于器官移植，即一套依靠缝合血管来供给新器官的方法。这点值得特别注意，因为那时候器官移植还仅限于科幻小说的范畴，虽有零星几次尝试，但均以迅速的失败而告终。

卡雷尔在里昂当地的科学会议上发表了自己的研究结果，反响很好。在会上，他描述并展示了血管吻合（血管的重新连接）的方法以及一些后续实验，后续实验的内容是把狗的颈动脉（从颈部流向大脑的主动脉）和颈静脉（从大脑流向颈部的主静脉）缝合在了一起。他希望这些展示能为自己获得初级教员的职位。动脉-静脉缝合实验被听众顺利接受了，并且这项技术被当作通过增加流向大脑的富氧血治疗中风或一般性精神衰退的可能办法。我们现在知道这样做对上述疾病并没有益处，但这个概念将作为卡雷尔治疗各种器官衰竭的方法，在接下来的几十年里成为他的主要探索内容。阿历克西斯·卡雷尔的一些卓越成就，将因为他异于主流的兴趣和信仰带来的争议而被弱化，这也将成为他一生中循环往复的主题。里昂当地一家报纸援引卡雷尔的话，表示他相信卢尔德的神龛有超自然的疗愈力量。卡雷尔对于超自然有一种难以言喻的信仰，他感觉超自然现象中蕴藏着可以快速治愈各种疾病的力量。这个观点遭到了嘲笑，他失去了获得某个教职的机会。卡雷尔感觉自己在里昂遭到了背叛和封杀，他决定移民北美洲。在蒙特利尔短暂停留之后，他被招募到芝加哥与卡尔·贝克（Carl Beck）教授合作，他们在库克县医院（Cook County Hospital）为病人做手术，也在狗的身上做实验。很快，卡雷尔发现自己对给人做手术没有兴趣。他对美国外科医生的评价也非常低，将他们描述为“腐蚀了医学世界的一群智障恶棍……”，并宣称“美国的医生是最低等的职业”。芝加哥大学出现了一个研究机会，不需要照料病人，并且有动物手术的设备。卡雷尔在那里遇到了生理学家查尔斯·克劳德·格斯里（Charles Claude Guthrie），后者的实验室正在狗身上做手术。两人仅一起工作了两段时间，一共三到四个月，但那期间，他们在美国的期刊上发表了10篇文章，而在国际期刊上发表的文章有20篇左右。这种生产力肯定是由卡雷尔对名誉和认同的渴望，以及在动物血管重建甚至器官移植领域竞争的意识驱动的。尤其值得注意的是，在短短几个月里，卡雷尔和格斯里思考并描述了多种不同的血管吻合手术，包括：将狗腿上的股静脉和股动脉连在一起（目的是改善腿部血流）；改进卡雷尔原始的血管吻合术，改为缝合整个动脉血管壁，而不只是血管外层；进行带血管的甲状腺移植，包括同种动物间的移植和不同种动物间的移植；多次尝试肾移植。受到成功结果的鼓舞，他们还将一只狗的心脏移植到了另一只狗的颈部（这颗心脏跳动了两个小时），并尝试了心脏和肺的移植（但总是失败）。1906年，他们发表了一篇文章介绍“卡雷尔瓣”（Carrel patch），这是一种把血管和主动脉壁切开，增大可缝合的长度的技术。今天，我们仍会在器官移植中使用这项技术。

这可能是卡雷尔杰出职业生涯中最重要的一年，原因有两个。第一，他专注于掌握血管吻合的技术，甚至已经达到了痴迷的地步。专心地重复练习对于技术达到完美是至关重要的。作为威斯康星的一名移植医生，我花了两年时间，没日没夜地在一个又一个器官上练习缝合，直到形成不需要大脑思考就能进行缝合的肌肉记忆。第一次缝合血管时，你必须时刻提醒自己这是血管壁的内部还是外部；每下一针，都要斟酌入针的深度和宽度。而训练到某种程度后，你装上针头，不加思考地转动身体，最初需要进行30分钟到一个小时的工作现在只需要10分钟就能完成。

当然，现在做手术的时候，我有负责清洗的助手；手术台对面会有一个住院医师或副主任医师；有牢固的复合牵引器，能拨开阻挡视线的东西；有强大的无影灯和头灯来照亮视野；有超级锋利、设计精良的细针以及更细的带涂层缝线，能在组织里来回穿行；有可以仅用指尖就能操作的弹簧装载持针器。这些卡雷尔都没有。

1906年对卡雷尔来说尤为重要的另一个原因，与他对论文发表的痴迷有关。他在那年发表的一些文章仍然与今天的医学实践相关。他对文章所讨论的一些手术在未来的应用的预测出奇地准确，特别是在移植领域。迄今为止，对于卡雷尔的研究，我最喜欢的还是他在《科学》（Science）期刊发表的《将一只狗的两个肾脏成功移植到另一只切除正常肾脏的母狗身上》（“Successful Transplantation of Both Kidneys from a Dog into a Bitch with Removal of Both Normal Kidneys from the Latter”）。

那一年，卡雷尔开始探寻的另一条道路是，与身为医学“门外汉”的媒体建立联系。虽然这种做法不常见，而且为当时的许多科学家和外科医生所不齿，但卡雷尔与新闻界的许多成员建立了联系，并向他们透露关于自己实验的轰动信息。他还跟当时著名的外科医生们分享自己的技术。当一个外科学会在芝加哥成立时，卡雷尔借此机会向20余位知名外科医生展示了在狗身上做的血管吻合手术，这些医生包括当时初露头角的外科新秀哈维·库欣（Harvey Cushing）。当时库欣在约翰斯·霍普金斯医院工作，美国外科之父、伟大的威廉·霍尔斯特德医生（William Halsted）是他的同事。在卡雷尔的观众里还能发现内外科各领域的领头医生们，包括霍尔斯特德、威廉·韦尔奇（William Welch，约翰斯·霍普金斯医院的创始人之一）以及威廉·奥斯勒（William Osler，通常被认为是现代医学之父）。那一天，卡雷尔讲解了自己的血管吻合术、移植静脉来替代动脉的做法，以及无菌（无细菌或病毒）对于血管吻合手术结果的重要性。［约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）从19世纪中后期就一直强调手术中无菌的重要性，但无菌操作并未成为公认的做法，术前洗手及手套的使用也未成为标准操作。］最后，卡雷尔谈到他的器官移植实验，器官移植未来可能的应用，以及手术一周后因未知原因而失败的情况。虽然他并没有明确提到“排斥”（rejection）这个词，或者对免疫反应有更多了解，但他确实提到了可能的遗传因素，并讨论了他计划“对纯种动物进行一系列这类手术（移植）”，以更好地理解器官移植的失败。他还表示，“我们打算尝试使动物器官对另一个动物的血清和器官提取物免疫……移植器官必须做好准备，能够适应待接受移植的动物的血清”。作为一名正在练习移植，同时在实验室研究免疫系统的外科医生，我对卡雷尔谈论的问题和做出的预测佩服得五体投地。而他在如此短的时间里取得了这样的成就，也是令人难以置信的。

霍普金斯的医生们对卡雷尔的展示反响热烈，他们努力想把卡雷尔招募到自己的研究机构里。但当时在美国，对医学研究的支持还处于起步阶段，霍普金斯的实验室刚刚建成。同时，另一家机构也向卡雷尔抛出了橄榄枝。当时美国正效仿着欧洲的一些大型研究机构建立自己的科研机构，以在世界科研地图上占据一席之地。彼时美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）已经成立，但基本上是作为一个小实验室存在着，直到“二战”后才开始为NIH之外的研究提供经费。反而是两位腰缠万贯的富商约翰·D. 洛克菲勒（John D. Rockefeller）和安德鲁·卡内基（Andrew Carnegie）决定拿出一大笔资金支持医学研究。1906年9月，洛克菲勒研究所的首位负责人，病理学家西蒙·弗莱克斯纳（Simon Flexner）成功引起了卡雷尔的注意，他来到了纽约市东河岸边新建成的这座闪闪发光的研究所。

在洛克菲勒研究所，卡雷尔最引人注意的实验是外科方面的，包括血管手术和移植。在移植领域，他几乎什么器官都做过了。他移植过带血管蒂的脾、甲状腺、肠和一只耳朵（由颈外动脉供血）。他做过不计其数的狗腿移植，把血管缝合在一起，把骨头固定在正确的位置。最重要的可能是肾移植。他首先在狗身上完成了自体肾移植（也就是把肾脏取出，然后移植回同一只狗身上），然后在两只不同动物之间进行移植，偶尔会有长期存活的案例。他思考着成功的例子，得出了这样的结论：兄弟姐妹之间的紧密关系会使受体在移植后存活更长时间。最令人印象深刻的是，在将移植变为现实这条路上，卡雷尔抓住了下一步要做的事：他考虑着在移植之前调控供体器官，或者对受体进行某种调节。正是这项工作使他获得了1912年的诺贝尔奖，“以表彰他在血管缝合以及血管和器官移植方面的工作”。

之后不久，在未来的诺贝尔奖得主弗朗西斯·佩顿·罗斯（Francis Peyton Rous）的洛克菲勒研究所实验室工作的詹姆斯·墨菲（James Murphy）发表了一篇文章，表明当肿瘤被移植到其他鸡胚上时，淋巴细胞（免疫系统的细胞）会“排除”肿瘤并阻止它们生长。这基本上是对免疫排斥的首次解释，卡雷尔意识到了这一点。另外，墨菲在小鼠和大鼠身上发现，不论是放射还是苯化学物，都会破坏它们的淋巴组织，减少淋巴细胞数量（从而降低免疫功能）；肿瘤可以被成功移植到这些动物身上并存活。卡雷尔在脑海里看到了下一步，他想，不论是射线还是苯这样的化学物质，都可以应用到移植接受者身上，以延长移植物在受体身上的寿命。

1914年，当卡雷尔在法国度假时，第一次世界大战爆发。可悲的是，接受者治疗的概念和淋巴细胞对移植失败的影响基本在医疗领域失去踪迹，直到20世纪60年代才再次被提起。

当德国对法国宣战时，卡雷尔十分激动，因为他热爱军事，并且感觉法国已经败下阵来了，战争只是为了净化法国人民的灵魂。卡雷尔对创伤处理和伤口愈合很有兴趣，他和美国化学家亨利·达金（Henry Dakin）结成合作关系，共同找寻一种能用来清洗战伤的强效抗菌溶液。卡雷尔用这种溶液设计出了一种复杂而疼痛的伤口清洗系统，但最终因其复杂性而没有被广泛采纳。经过改良，达金的溶液至今仍被用于处理开放性伤口。

“一战”之后，卡雷尔又在洛克菲勒研究所工作了二十年。在实验室里，他不再做外科手术，转而培养细胞，并在这一领域取得了一些微小的进步。面对媒体，他把这些进展描述为重大突破。最终，一些“突破”被揭露为欺诈行为。此外，他在设计不良的实验上浪费了大量时间和金钱。比如，他进行了一项大型小鼠实验，目的是观察饮食和环境对癌症发展的影响，但这项实验的对照很糟糕，且没有任何可验证的假设。但这段时期，在他的生活中占据更大分量的是对优生学愈加浓厚的兴趣，以及他与优生学家查尔斯·林德伯格的联系。

从20世纪初到第二次世界大战，优生学广泛流行于美国和欧洲。超过三百家重点大学将优生学研究作为课程的一部分，科学界视其为合法的科学。赞同优生学研究的名人包括西奥多·罗斯福、亚历山大·格雷厄姆·贝尔（Alexander Graham Bell）、小约翰·D. 洛克菲勒、H. G. 威尔斯（H. G. Wells）、温斯顿·丘吉尔、约翰·梅纳德·凯恩斯、伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）、亨利·福特和弗朗西斯·克里克（Francis Crick）等。

那么，这一切跟卡雷尔有什么关系？20世纪20年代和30年代，卡雷尔接受了这一概念：西方文明正在衰落。他十分关切人类的未来，全身心投入他的著作《未知的人类》（Man, the Unknown）的创作中，这本书支持积极的优生学。他在书中多次提到人类已丧失“自然选择”的约束，以及发展强健者的必要性。

这本书于1935年出版，很快成为畅销书。书里的许多主题都是当时主流思想所欢迎的，特别是西方社会的普遍衰落、通过选择性繁殖来改善物种的可能性，以及消灭罪犯和精神失常的人。卡雷尔的支持率在这几年达到了顶峰，一直到1939年，他退休回到法国并获得维希政府的支持。

如果阿历克西斯·卡雷尔跟随自己的直觉，他很可能成为真正的移植之父，或许还会是医学史上最伟大的创新者之一。如果他在1912年获得诺贝尔奖后不久就去世或隐世，那么至少他可能会被尊为20世纪首屈一指的实验外科医生之一。但事与愿违，随着他的研究成果越来越少，他和查尔斯·林德伯格的关系迅速发展。卡雷尔越来越关注人类的退化，以及他如何以科学的方式在这类研究中发挥作用。他总是着迷于墨索里尼和希特勒这样的独裁者，并认为20世纪30年代的德国社会正采用一种好办法来清理人口。

1944年8月，法国从纳粹手里解放后不久，出现了各种关于卡雷尔的传言，称他被软禁，将作为德国的合作者接受审判，或者他正在逃亡。这些传闻都不是真的。他得了心脏病，1943年第一次心脏病发作，1944年11月去世。虽然他没有被正式指控任何罪行，但他的名字和纳粹、法西斯主义以及反犹太主义深深联系在一起。他的名声被毁了，并且他的许多发现都在某种程度上被埋没了。他在移植方面所做的工作被完全遗忘，直到今天也很少被提起。

罗伊·卡恩爵士（Sir Roy Calne）可能是将移植引向化学免疫抑制方向的最大功臣，他对卡雷尔有这样的评价：“阿历克西斯·卡雷尔是个杰出的研究者，但并不是个好人。”尽管如此，卡雷尔对于血管缝合的贡献以及不同动物间保留器官功能的移植尝试，是器官移植这幅图景上的第一片拼图。

Ⅱ
移植外科医生的诞生

只有全身心投入事业的人才能成为真正的大师。基于此认识，精通需要全情投入。

——阿尔伯特·爱因斯坦

第3章
肾脏之美

未尝试荒谬，难成就非凡。

——米格尔·德·塞万提斯（Miguel de Cervantes）

一台完整的肾移植手术是什么样子的？假设病人躺在手术台上，已陷入沉睡，手术布盖好，一切准备就绪。我会首先在病人腹部确定“陆标”，也就是用可擦除马克笔在病人腹部做记号。先是在胸廓、前上棘骨（髋骨）和骨盆做标记，然后在髋骨内侧两指宽的位置做标记，穿过这个记号从骨盆到胸廓画一条直线。这条线看起来像弯曲的切口，从骨盆向上，到腹部，最后在肚脐上方结束。我通常在右侧做，因为这一侧的血管更浅。我们也能在左侧做，通常再次移植（首次移植失败）会选择左侧。现在，我拿着手术刀，沿着这条线切开皮肤。然后我用博威电刀切开脂肪，直到肌肉层。电刀利用电流加热、切割、灼烧组织。然后我继续切开外斜肌、内斜肌、腹横肌和筋膜。虽然病人已经睡着了，但切开肌肉时，这些肌肉还是会对电流产生反应，来回跳动。

现在，我要确认腹膜，腹膜就是包裹着腹腔内器官的“袋子”。小肠、大肠、胃、脾、肝以及胰腺的一部分，都在这个“袋子”里，必须要切开腹膜才能碰到这些器官。其他器官（肾、胰腺的另一部分、部分十二指肠以及大血管，包括主动脉和下腔静脉）在这个“袋子”的后边，要把“袋子”推到旁边才能碰到。在肾移植中，我们通常不会切除病肾，而是把新肾连接在流向腿部的血管，也就是髂静脉和髂动脉上。在移植的早期，原肾常常会被移除，但最终证明，这种操作仅仅增加了手术量，并不会带来任何益处。

为了不在腹膜上开洞，我把腹膜和里面的器官拉出来，直到看到腹膜后面的髂动脉、髂静脉以及输尿管。我把髂静脉和髂动脉剥离出来，这两条血管向下延伸到腿。这个过程要用剪子、钳子和电刀把脂肪、淋巴和小血管跟这两条血管分离开。我把可能会流血的小血管结扎起来（就是用手术线把这些小东西绑起来，可能跟你绑鞋带差不多）。对某些患者来说，这部分可能很简单，但对于曾经做过手术的病人、动脉粥样硬化比较严重（动脉斑块比较多）的病人或者肥胖病人来说，会困难得多。

到了这一步，我把注意力放在供体肾上。大多数情况下，当患者在麻醉剂的作用下缓缓睡去时，我就会把供体肾准备好。（这被称为“后台手术”，是移植手术中特有的。对供体肾的准备需要学习一段时间，因为供体器官可能会位置不正，血管可能会放空或松弛，在这种情况下，外科医生很容易不小心把它们切成两半。另外，每个肾脏都是不同的，有的有多条动脉，有的有多条静脉，还有一些甚至有两条输尿管！）我细致地清理了供体肾上多余的脂肪。在我剥离肾脏的时候，一名助手夹住了肾动脉，把所有的小血管分支都结扎了。我对静脉做了同样的处理。进行这些操作的时候，我会小心避免损伤输尿管和它的血供。如果供体肾连着多条动脉，我要决定是否可以用一个能覆盖所有孔洞的大卡雷尔瓣把它们都缝合到病人身上。如果两条动脉离得太远，我要决定是否把它们缝在一起，也就是说，沿着动脉腔（动脉的开口）切开，然后把两条动脉缝合在一起；另一种方案是把两条动脉分别连在髂动脉上。接着，我用冷盐水冲洗血管，把灌注盐水时发现的所有小洞都缝起来。

这些操作，在“后台”做比在病人身上做要好。手术就是预测什么地方可能出问题，然后采取措施防止这些问题出现。我在后面的桌子上不慌不忙地实施操作，这是最关键的一部分。

现在，我已经为供体器官的植入做好了准备。麻醉师给病人通入甘露醇和呋喃苯胺酸（呋塞米），防止出现血液回流到肾脏的“黑色幽默”。我用侧壁血管钳（萨式钳）夹住受体的髂静脉，沿血管纵轴切开管壁，留心切口不能离血管钳太近。然后用角剪把切口剪长，长度与供体肾静脉的直径相近。我把供体肾放在手术台上，拿出一条6-0聚丙烯缝线——聚丙烯是不可吸收的，这意味着缝线会一直存在。缝合针从内向外穿过受体髂静脉的一端和供体肾静脉的另一端。另外一端也做了类似的处理，从内向外穿过受体髂静脉和供体肾静脉。我喜欢在中间放第三条留置缝线，便于牵引，同样也是从内向外。然后我把肾放下，把缝线打结，每个点打三四个结。一位助手拿着供体肾，远离我这端。我为针穿好线，从一端缝到另一端，确保没有碰到腹壁。一侧缝合完成后，我把缝线和最末端的缝线系在一起，打了7个结。接着我把肾反转向我这边，把留置的缝线取出，然后把另一侧从一端到另一端缝合起来。

现在进行动脉缝合。我用血管钳夹住我要缝合的位置的上方和下方，特别注意不要夹得太紧，这样会损伤动脉。然后我在动脉上开了个小孔，用圆形冲床打出一个更大的洞，直径为4到6毫米。（虽然可以更小，但我需要将其跟供体血管的大小匹配起来。）我取了另一条6-0聚丙烯缝线，再次从内向外把髂动脉和供体肾动脉缝合起来。我把肾动脉向下拉，跟髂动脉连在一起，缝了4个结。然后把缝线绕到动脉后面，先从血管腔外把后壁缝合起来。从外到内、从内到外，每一针都要做到完美。这个吻合操作的前几针会有点难以实施，但一旦你缝合过几百次，就会变得很简单。如果没有后壁，就没有解剖——当你在缝合的时候，非常关键的是要穿透血管的所有层，这样才不会形成瓣膜。（动脉有三层膜，静脉有一层。如果内膜与外面两层膜分开，就会形成一个瓣膜。时间长了，血细胞会堆积在这个瓣膜里，形成血栓。）接下来，就到了关键时刻。

我松开血管钳，看着新移植的供体肾变成粉色。一分钟后，这颗粉色的肾脏向我们的手喷出尿液。多美丽的场景啊！我花了几分钟清理，继续手术。我把膀胱拉出来，使它进入手术视野。膀胱其实就是一个肌肉形成的袋子，但是在又大又深的腹腔里也不容易找到。我的习惯是，让护士通过一条穿过输尿管进入膀胱的导管，从下面向膀胱灌注蓝色液体。这样，我可以用注射器刺进看起来像膀胱的结构，确保能从里面吸出蓝色的液体。成功找到膀胱、看到蓝色液体后，我把膀胱切开，在架子的支撑之下，把供体肾上的输尿管缝合在膀胱上。我再次把所有液体吸干。我把肌肉层和筋膜层分别缝合起来，确保没有钩到腹膜或里面的器官。

同样，每一步都要做到完美。不论你多累、多心烦意乱，你的其他病人、上司、实验室或者你的个人生活里有多少要操心的事，都不能影响手术。每一步都必须完美，否则病人会付出巨大的代价，捐献者的生命之礼会被浪费，你会在半夜被尖锐的传呼机吵醒，让你知道你搞砸了，这是你的错，你必须解决问题。

这就是肾移植。没什么大不了，但这是我们的医学做得最好的事情之一。

肾脏是精致的器官。我喜欢告诉我的住院医师，“即使最笨拙的肾脏，也比世界上最博学的医生更聪明”。在一个器官正常运作的健康人身上，血液流入肾脏，穿过精巧的肾小球滤过系统。这是围绕着肾小管的环状毛细血管簇，血液中的毒素、废物和电解质会穿过肾脏的膜结构，被滤过到肾小管中，并以尿液的形式排出。肾脏也会参与血压的调控，并刺激红细胞的产生。健康工作的肾脏似乎清楚地知道如何处理体液、重新吸收，这点非常令人惊讶；无论我们做了多少实验室检查，查看了多少生命体征，医生在调节病人的体液方面还是有很多困难。

部分由于这种复杂性，以及肾脏对于身体运转的重要性——肾衰竭患者都会不治而亡。直到20世纪60年代，作为肾脏替代疗法的慢性或间歇性肾透析成为现实，人们才可以用机器替代肾脏的血液滤过功能。正是治疗肾病患者的徒劳无益，激励着阿历克西斯·卡雷尔迈出了将肾移植变为现实的第一步，把一个动物的肾脏缝合到另一个动物身上。但要成功实现肾移植，还要再走很多步。激励着肾移植向前进的动力是，医生只能眼睁睁看着年纪尚轻的男女因丧失排尿能力而死亡，却无能为力的绝望。

可以说，是一场肾移植让我走上了移植外科医生这条路。

纽约康奈尔大学医学院，在医学院的第三年

医学院的第三年刚开始时，我仍然认为自己会成为一名儿科肿瘤学家——直到我开始在儿科轮转。没过多久我就意识到，这不是我的领域：儿科的工作内容十分琐碎，应对家长也很有挑战性，而我要花费太多的时间为健康的婴儿做检查。之后我去了妇产科，虽然我更喜欢这个科室，尤其是体会到第一次成功接生的振奋，但不久后我还是意识到，我并不属于妇产科。接下来是内科的轮转。我要和病人交谈，倾听他们的故事，找出他们可能出了什么问题；但我不喜欢内科医生处理疾病的速度，或者疾病的慢性特征。每个人都有糖尿病、高血压或癌症，这些是无法治愈的疾病。我们每天能在门诊看25个病人，每个病人只有15分钟，根本无法解决每个病人身上的众多问题。我们会集中于一两种病症，调整一些用药，开几种新药，然后继续看下一个。但我们无法确定病人是否真的遵循医嘱，采纳我们建议的生活方式或者药物调整。

接下来是外科。假期结束后不久的1月，我开始了外科的轮转。早上4点30分左右，我到医院查房，访视病人、收集他们的实验室数据、写病程记录（患者病历表中的每日记录）。医院里十分安静，只能听到护士以及几个收集病人信息的外科轮转医学生的声音。5点30分左右，实习医生来了，医学生向他们介绍病人的最新信息。早上7点，我们在自助餐厅碰面，向住院总医师报告病例情况。医学生安静地坐在桌边，没人敢说话或吃饭。第三年住院医师向住院总医师介绍病人的情况，然后把目光转向实习医生，让他们说明她刚刚没有提到的细节。住院总医师随意地吃着甜甜圈，听着他们的报告。

7点30分，我去了手术室，认真研究着两例手术，一例是直肠肿瘤切除，另一例是肝切除。这两次手术期间，我因为没能很好地缝合而受到严厉批评。然后我又跟着团队一起进行了巡查，收集了更多患者信息，然后参加了一场会议。白天的某个时刻，我被告知晚上要值班。这就是我接下来的十二年里接受的良好训练的缩影。不要做个人计划，你要随叫随到，不论是白天、晚上、周末、假日还是家人的生日。

晚上10点左右，我们带一位病人去做肠梗阻手术。因为紧张和忙碌，我一整天没有吃饭。我有点头晕眼花。记得当时看着病人膨胀的肠子，里面的液体内容物晃来荡去，于是我开始晕眩，不住地冒汗。不知道怎么做到的，但我咬紧牙关挺过去了。这台手术快结束的时候，负责带我的住院医师通知我去隔壁手术室刷手——那时候已经是凌晨2点了，他们刚开始一场肾移植。

那一刻我唯一想做的就是去睡觉，但我还是去了隔壁手术室。真是一场精彩绝伦的手术。斯托本博德博士（Dr. Stubenbord）是移植外科医生。我永远忘不了肾移植的简洁之美，以及看着肾脏变成粉红色的奇妙感觉。半夜，在那间手术室里，耳边是古典音乐，尿液喷在我们手上，感觉太神奇了，我们正在做了不起的事。一个刚刚去世的人拯救了一个陌生人，而这一切是在我们的帮助下实现的。（好吧，其实不是我，我当时只是在一旁看着。）多么疯狂啊！我想知道还有哪些器官可以做到这些。那时候我真的完全不了解，但我知道我想搞清楚。我被迷住了。

在外科的三个月轮转最终对我的人生产生了巨大影响，在很多方面我都无意中选择了外科。感觉就像是一种召唤，带着众多使命和巨大责任的召唤：某人的生命掌握在你的手中，你要为接下来发生的事情负责。做好一台手术、把每件事都做对、让某人的情况变好，这样的满足感让人如痴如醉，有如神迹。我也很喜欢这三个月里一起工作的团队，我们就像上好润滑油的机器一样配合默契。

医学院的第三年快结束时，医学顾问询问我们想进入哪个领域。我一直想着那次肾移植手术。在外科轮转中，我又参加了几次，仍旧十分着迷。我没有看过肝、胰腺或是心脏移植。我还是无法相信，我们能从某个刚去世的人身上取下肾脏，放到另一个人的身体里，有时甚至是取下一天后才放进去，它就可以在新身体里正常工作了。看起来如此简单。我那时候就在想，我自己是否能做到。

阿历克西斯·卡雷尔证明了，从技术上来说，把一个生物的肾脏移植到另一个生物身上是可能的。但在20世纪的上半叶，这本身并没能缓解肾功能衰竭病人和医生的绝望。直到这类病人的治疗出现了另一个巨大进展，移植才成为临床上可行的操作。让我们进入透析的精彩故事。

透析设备总是让我想起电影《黑客帝国》，不是尼奥在慢动作下躲开子弹那个桥段，而是人们能通过脖子后面的插座和矩阵连接起来。这或多或少就是透析的工作原理，看起来原始又野蛮。

当一个人的肾脏停止工作，血液必须通过某种方式进行滤过，否则这个人就会死去。最常见的方法是血液透析。首先要建立可以插入针头的通路，外科医生通常会在病人的上臂做一个切口，把静脉末端缝合到一条动脉上（通常是手腕或肘部的动脉）。由于动脉血的压力，静脉会膨胀起来，变得像填充好的香肠一样。当血管连接处愈合，并且静脉壁增厚了，就可以在动脉端和静脉端分别刺入针，血液会从动脉端被抽出，流入透析机里。在透析机中，血液会流过一个膜，膜周围的凹槽会把血液中的电解质和毒素拉出去，然后血液从静脉端的针回到血管里。这个过程需要3到4个小时，病人要全程坐在那儿，手臂伸直，以免管子打结或者针头从血管里出来。我们现在尝试把插口（实际上应该叫作瘘管）置入非优势臂（即不常用的那条手臂），这样病人就能用另一只手来写字、阅读等。

这个过程真的很痛苦。除了每周要在椅子上坐3次，每次持续4个小时，许多病人在透析期间以及之后会感到恶心，还会伴随疲劳、寒冷、头痛和肌肉痉挛等症状。透析结束后，病人那一天的其余时间通常都要在床上躺着。就像许多病人曾对我说过的，透析能让你活着，但不能正常地活着。但话说回来，还有什么别的办法呢？

当透析首次被引入时，当时负责的人绝想不到这会成为长期治疗的一种选择。当时，威廉·科尔夫（Willem Kolff）正在被纳粹占领的荷兰，一边用香肠衣和缝纫机马达秘密制造他的透析机，一边帮助荷兰抵抗德国人。

1911年，科尔夫出生于荷兰莱顿。他的父亲是一名家庭医生，后来经营了一家结核病养老院。父亲的行医经历对科尔夫产生了很大影响，他迷上了医学。同时，他还精于木工和机械修复。对于医学前景，他最喜欢的是解决问题的可能性，尤其是通过使用他亲手制造的东西。

1938年从医学院毕业后，科尔夫开始行医。他发明了很多东西来帮助病人，包括定期压迫器的早期版本——“紧身靴”，物如其名，这个靴子勒在病人腿上，周期性地充气、放气，以防止腿部血液凝块。科尔夫第一次经历肾衰竭，并感受到治疗肾衰竭患者的无助，是眼睁睁地看着一位名叫简·布鲁宁的27岁病人死在他面前时。布鲁宁患有布莱特氏病（Bright’s disease），这是一个历史用语，用来称呼各种原因导致的肾病，其中有的可以痊愈，有的不行。早在20世纪30年代，就有各式各样治疗布莱特氏病的无用方法，包括改变饮食、放血（不是什么好办法）以及沐浴（这个至少听起来好一点）。但是这些不适合科尔夫，他无法成为一名在给病人洗澡时看着病人死在他面前的医生。他是这样想的：肾脏只是净化血液中废物的滤过器，并且他知道其中一种毒素是尿素。那么，滤过血液有多难呢？如果他能在短时间内清除血液中的废物，也许就可以给肾脏一些休息和恢复的时间。

在“一战”前，这样的想法曾被尝试过几次，但收效甚微。当时，还没有那种允许一定大小的分子通过，但包括血细胞和重要蛋白质在内的更大分子不能透过的膜；另外，放在容器里的血液，接触到这种膜就会结块。科尔夫认为自己可以克服这两个障碍，因为……他喜欢香肠。或者说，他知道灌注香肠用的玻璃纸（俗称赛璐玢）是一种再生纤维制成的可食用人工膜，它可以使香肠保持形状，也能让调料的风味透过膜扩散进去。他还知道，玻璃纸已经被用来澄清果汁。科尔夫和他的几个同事想到，如果玻璃纸的一侧是血液，另一侧是无尿素的液槽（也没有其他蛋白质或者他想清除的电解质），血液与玻璃纸的接触面积足够大，他就可能清洗（或者说透析）血液。他从自己身上抽出了足量的血液，并在里面混入了大量尿素，使血液中尿素的浓度接近肾衰竭患者的水平。他把“血液尿素混合物”倒进香肠外膜里，并把它固定在一块漂浮在液槽中的木板上。他在木板上加了一个小马达，让木板来回摇动，把血液晃动起来，不断接触玻璃纸膜。5分钟后，他取回血样。出乎意料，几乎所有尿素都转移到液槽里了！就这样，透析诞生了。

但仍存在许多挑战：血液接触到玻璃纸膜的表面积要足够大；要避免血液在透析过程中结块；要搞清楚怎么把血液从患者体内转移到透析系统里，再输回患者体内；更不用说要了解完成透析过程需要抽出多少血液，同时还不能让患者死于失血。但是，与其他的许多开拓者一样，智慧、远见、信念、忽视唱反调的人，以及不论面对什么障碍都对自己的事业近乎痴迷，这些特质的正确结合使得科尔夫成为这项事业的奠基者。然而，除了技术挑战之外，科尔夫还必须处理另一个重要阻碍：纳粹。

1940年5月10日，纳粹入侵，荷兰军队不到一周即落败。这件事对鄙视纳粹政策的科尔夫来说是毁灭性的。他有许多犹太朋友和同事，科尔夫亲眼见证了他们被驱逐、谋杀，遗憾的是，其中许多人选择了自杀。可能对科尔夫影响最大的是莱昂纳多·波莱克·丹尼尔（Leonard Polak Daniels）的死亡，这是他的老板和导师，是少数相信透析会产生深远影响的老牌医生之一。德国入侵并征服荷兰后，丹尼尔没有等着被希特勒的军队夺去生命，而是选择了自杀。他在格罗宁根（Groningen）大型高校医院的职位被一名希特勒的坚定支持者接替了。这件事促使科尔夫选择在坎彭（Kampen）的一家小型乡镇医院谋生，并从1941年7月开始在那里工作。结果证明，这次工作变动是幸运的，因为它使科尔夫躲过了许多审查，能顺利开展他的研究。

初至坎彭时，科尔夫有两个主要目标。第一，尽可能多地治疗患者，包括肾衰竭患者。第二，尽可能多地从德国人手中救人。为了防止疑似抵抗成员被驱逐出境，科尔夫为他们编造假的生病记录，雇用其他被调查的人以保护他们；他还参与了一起未遂的暗杀——刺杀纳粹警察局长，他本来要负责驾驶逃跑的汽车；他甚至同意去切碎（尽管最终并不需要）并处理一名犹太妇女的尸体，她是在朋友帮她躲避纳粹追捕时死去的。科尔夫还给人们开出会让他们的皮肤变黄的药物，这样纳粹会认为他们患了黄疸，无法参与集中营的工作。

在这些事情的间隙，科尔夫还挤出时间制造了第一台透析机。在自己身上进行的初次实验获得成功后，他绞尽脑汁，思考如何增加血液与玻璃纸膜的接触面积，以及如何完成抽出血液、流过玻璃纸、输回患者体内的过程。1942年，他觉得自己找到了答案。一天清晨，他走到亨德里克·伯克（Hendrik Berk）的一家陶瓷厂，在那里，科尔夫、伯克以及伯克的工程师E. C. 范迪克（E. C. vanDijk）一起想出了一个机器制造计划。

其实真的很简单。从患者体内抽出血液，流入一个大圆柱的中心轴里。中心轴有多根辐条，与玻璃纸管道相连。这条管道又长又细，围着圆柱螺旋盘绕。圆柱水平悬浮在透析液（可以使毒素从血液中渗出的液体）里，两端连接着马达。转动时，血液在重力的作用下流进玻璃纸管，随着圆柱的转动，玻璃纸管浸入透析液里，毒素和电解质经渗透膜进入透析液中。（透析液是低浓度的氯化钠、碳酸氢钠和氯化钾的自来水溶液。科尔夫持续监测患者血液中电解质和尿素的水平，以此调整渗透液的浓度以及失衡状态被纠正的速度。最后，科尔夫在渗透液里加入了葡萄糖，能促进血液中水的渗出，并防止电解质不平衡。虽然科尔夫习惯把透析描述得很简单，但实际上这个过程相当复杂。对透析过程的持续关注、分析，与他在机器创新上最终取得的成功同样重要。）透析装置实际上是一个封闭的回路，血液从患者身上流入装置中，进行透析，然后再流回患者体内。

第一台透析机被造出来了。现在科尔夫唯一要做的就是看看这机器效果如何。他直接去找患者，如果不加任何干预很快就会死的那种。但首次尝试的结果不尽如人意。他找到一名年老的犹太患者，他病得很厉害，德国人不想费劲把他赶到集中营里和他的家人待在一起。科尔夫最初很难从这名男性脆弱的动脉中取出血液，最后仅向机器注射了50毫升血液。然后玻璃纸管突然破裂，透析液变成了满是泡沫的红色液体，溅满了地板。使用透析机的第二位患者是个状况更好的候选人——一名28岁的妇女，她之前一直很健康，但是未知原因带来的肾衰竭，使她患上了高血压、精神错乱、失明和心悸。她血液中尿素的含量极高。科尔夫认为，如果为她“清洗”几天血液，她的肾脏就能恢复健康。在第一次治疗过程中，科尔夫从患者手腕的动脉取了半升血，注入透析机中，然后通过手臂上的静脉输回患者体内。这个过程完成后，她恢复了知觉，看起来好多了。科尔夫把她留下观察了一天，情况没有转坏，于是他决定继续进行透析。这次，他设计了一个滑轮系统，可以把透析设备一部分的高度降低，让血液流进机器中；当需要把血液输回患者体内时，可以将设备的另一部分升高。这名患者一共进行了12轮透析，第十次持续了6个小时。在整个过程中，科尔夫认真跟进了这名女士的实验室检验结果，包括电解质和尿素水平，一切都在恢复正常。最后，在一次透析过程中，有20升血液流过透析机，这是患者血量的4倍。她的血压正常了，精神状况也有所改善。到最后，科尔夫直接把她“挂”在机器上，让血液流过透析机，再流回她的体内，这是历史上第一例真正意义上的连续透析。这是1943年。第26天，科尔夫不得不停下来。透析机还在工作，但这位女患者的肾脏并没有恢复工作，而他找不到更多可以扎针的血管了。科尔夫使用的针头非常落后，一根血管只能被刺穿一次。因此每次透析，他都要寻找新的动脉和静脉。不久之后，这名患者死于肾衰竭。

科尔夫立即着手制造第二台，而且是更大的机器。这次是用木头制造的——战争愈发激烈，荷兰找不到可用的铝了。他把第一台机器搬到了海牙的一家医院，并在坎彭安装了他的新机器。然后他放出话去，说他在找新的患者。他甚至试图每周都召集一次会议，讨论机器的性能。尽管战争局势不断恶化，他还是设法造出了第三台机器，并将其放置在阿姆斯特丹。

在两年时间里，威廉·科尔夫秘密地在夜里透析了16名患者。只有一名患者存活了下来，但科尔夫承认，这并非得益于他的透析。尽管如此，他知道自己取得了很大的进步，他已经对机器做了许多改进。现在的机器上，整条管道长达45米，每分钟有150毫升血液流过管道。他相信，如果能找到合适的病人，也就是未到肾病晚期、自体肾功能可以恢复的患者，他的机器会起作用的。

1945年，荷兰重归和平，他终于等来了机会。具有讽刺意味的是，用透析机成功治疗的第一个病人是一名监禁中的纳粹同情者。她的名字是索菲亚·沙夫斯塔特，是一名67岁的胆囊炎患者。胆囊炎以及用于治疗的抗生素使她的肾脏衰竭，她已经8天几乎没有排尿了，血液中尿素水平很高，精神状态在昏迷和清醒之间交替。科尔夫最终说服了她的治疗团队，为她进行透析。因为治疗团队认为她无论怎样都会死的（也因为她是纳粹同情者，所以他们不在乎她的死活），所以让科尔夫进行尝试。

第一次透析持续了超过11个小时，到最后患者醒过来了，她血液中的尿素水平已经恢复正常，血压降到了安全范围内。第二天，科尔夫密切关注着她的情况，当他准备再次给这名患者接上透析机时，她的肾脏开始自主产生尿液。科尔夫确信，如果没有那次透析，她会死。

能在这样的环境里取得如此成就，科尔夫堪称非凡，但他并未止步。战后，他和他的助手周游世界，向所有愿意了解的人介绍他的发明。他捐献了自己心爱的透析机，并在自己使用完机器后提供了制造图纸。他可能从来没想到，透析会被用作肾病的慢性治疗。我想象着他走进医院透析室时脸上震惊的表情，一如我第一次作为医学生看到的那样，无数人躺坐在椅子上，血液从他们手臂的针头流进装满血的大管子里，再进入不停转动的神秘机器中，这些机器会周期性地发出尖锐的警报声，但似乎除了我之外，大家都忽略了这刺耳的声音。这些机器看上去十分复杂，充满工业气息。在撰写本书之前，我从来没想过它们的创造理念和早期设计是如此简单。

科尔夫把透析作为“缓兵之计”，目的是留出时间让患者的自体肾脏恢复功能。但当他的大多数患者显然并没有恢复时，他开始将目光转向肾病患者治疗之路的下一步：肾移植。科尔夫选择参与克利夫兰诊所的肾移植项目。在剩余的职业生涯中，他一直活跃在移植团体中。他还是心脏旁路膜氧合器开发的创新者之一，并最终在犹他大学参与发明了最著名的人工心脏。科尔夫在器官置换领域所做的贡献无疑是传奇性的，而且他对于建立透析的坚持，为他人迈向下一步的器官移植打下坚实的基础。正是由于透析的出现，一些一流医院成为肾衰竭患者的“目的地”和集中点，他们的医生能够有时间思考更为长久的疾病治疗方法。然而，在此之前，要想站在阿历克西斯·卡雷尔和威廉·科尔夫两位巨人的肩头，必须有人打破免疫系统的屏障。

第4章
皮肤采集

对于所有年纪的科学家，我能给出的最佳忠告是：是否笃信假设为真，与它是否为真无关。

——彼得·梅达沃，《给年轻科学家的忠告》

我第一次逃离死亡是在一个干冷的10月夜晚，那时我是一名二年级的医学生，距离我亲眼见证第一场肾移植手术还有整整一年。在我作为外科医生的职业生涯所经历的所有令人毛骨悚然的事情中，那晚发生的事一定是最离奇的。

我那时刚开始为纽约消防员皮肤库工作，这是纽约医院烧伤中心1978年成立的一个组织，目的是从最近去世的捐献者那里采集、保存皮肤。每个班都有几个医学生被精心挑选来为皮肤库工作，他们组成一个“精英”小组，在半夜去查看捐献皮肤的死者。当然，这是有原因的：收取的皮肤将被用作烧伤患者的临时移植物，覆盖他们的组织，直到他们的身体状况能接受自体皮肤的移植。

想象一下，一名工厂工人掉进了一桶沸腾的热油里，或者一个年轻人的冰毒实验室爆炸，使他身陷火海——我几年后做住院医师时接诊的两个真实案例。这两个人都是全身超过80%的三度烧伤。失去了这些皮肤，失去了身体对抗外界的屏障，全身的开放性伤口使他们每天都在流失体液和电解质，他们无法维持体温，并且每时每刻都极有可能被常见细菌感染。除了用侵入性的静脉输液帮助他们恢复元气外，为伤口找到某种覆盖物是极为重要的，最好是他们自己身体上未被灼烧部位的皮肤，这样移植物就不会被排斥。但是这两位患者的烧伤面积太大，需要恢复数月，而且只有进行很多次手术，才能采集到足够覆盖伤口的皮肤，在这样的情况下，不得不使用别人的皮肤。

我们知道，使用异体移植物一定会引起排斥反应，但我们也知道，严重烧伤患者的免疫力通常较差——讽刺的是，较差的免疫力能确保供体皮肤在患者身上保持数周，远长于身体健康的移植接受者。而且，这种临时覆盖物能为病重患者争取足够的时间，使身体情况稳定下来。

如今，皮肤替代物可以与尸体上采集下来的皮肤相“媲美”。但在20世纪90年代，在我为皮肤库工作时，还没有任何其他的替代品被批准使用，只能用捐献者的皮肤。

当我被选中去收集捐献者的皮肤时，我对自己即将要做的事情没有任何概念，我不清楚是谁想到了要这样做，皮肤收集和器官移植有什么关系，我也不清楚这项工作最终会和我的生活产生多大的联系。作为一名二年级的医学生，我还没开始临床轮转，也就是说我还没有真正地照料过病人，而且那时候我还抱着以后要成为一名儿科肿瘤学家的想法。我只是觉得成为皮肤采集团队的一员会很有趣，并且对学习新技能、在手术室里工作很感兴趣。

我凭借努力加入了皮肤采集团队，经过训练后，正式开始了我的第一次采集。跟我一起上路的是经验丰富的布莱恩和劳伦斯。布莱恩也是一名医学生，已经在皮肤库工作了近一年，日后将成为我的密友；劳伦斯是周围最具经验的“采集人”，也是一位外形俊朗的研究生，身高超过6.5英尺（约198厘米），有着一头金色长发，身体强壮得像卡车一样，性格也同样坚毅。为了给采集做准备，我到纽约医院23楼的实验室装填了一辆手推车，里面有必需用品：无菌布、手套、手术服、海绵，以及手术室里能看到的各种一次性用品。最令人印象深刻的是输液泵和带刀片的取皮机——一种采集皮肤的“割草机”。

身为新人，我把这辆满满的手推车推到了货车上，这是一辆红色的大车，侧面用金色大字印着“纽约消防员皮肤库”，旁边是一张消防员从着火的房子里救出一个孩子的照片。皮肤捐献者在长岛，那天晚上我们驶过了皇后区大桥。一路上，我默默地坐着，在脑子里复习着皮肤采集的步骤。

到达医院后，我们得知捐献者的遗体还在手术室，其他器官采集团队刚刚结束工作。后来我才知道，如果捐献者不捐出其他器官，那么我们需要去停尸房找出遗体，这是最终让我毛骨悚然的经历。我戴上口罩和帽子，穿上鞋套，把手推车推进手术室。捐献者就在那儿。这是我接触的第一个刚去世的患者。很难忽略他刚刚还活着这一事实，你可以从他的脸上看到，从他几天没有刮过的胡茬上看到，从他的眼睛里、从他的手上看到。一看到他，我就想到了我父亲（他还健在），想着他与死亡会面时大概也是这个样子。当我沉浸在这些想法里，开始困惑我们要做什么的时候，一个尖厉的声音把我拉了回来。“开始吧，笨蛋！”

器官获取是个有点超现实的过程。（在那时候，我们还用“采集”的说法，后来就放弃了，改用更具尊重意味的“获取”。）我记得，捐献者胸部上端有一条长长的切口，一直延伸到耻骨，这个切口用很大的针脚缝合起来了，看起来就像棒球上的那样，只不过颜色是黑色的。这表示腹部和胸部的采集团队在我们之前已经来过了。我还记得死者两条腿上长长的切口，这是那些骨科医生留下的，他们用扫帚把代替了取走的腿骨。这样当我们（或殡仪馆）搬动遗体时，腿部会有支撑的结构。捐献者的眼睛被贴住了，这表示眼球的采集团队也来过了。

我们把捐献者翻转过来，背部朝上，为他做好准备，就像我几年后在手术中为活着的患者做的那样。然后我们刷手进来，给他盖上无菌布。接下来的部分堪称离奇。

布莱恩打开输液泵，两个大袋子高高挂在静脉输液架上，泵出的盐水会通过几条长长的无菌塑料管和管子末端的16根针头进入供体的皮下。输液泵开始旋转运作，发出舒缓、有节奏的声音。看到盐水从针头喷射到空气里，劳伦斯把针头逐个插进供体的背部。他的背部皮肤像气球一样慢慢鼓起来，他变成了《捉鬼敢死队》里的棉花糖先生。供体的皮肤“充气”完成后，我们给他的背部和两条腿抹上矿物油。然后我看到，用取皮机轻轻一划，劳伦斯就把供体从背部到脚踝的一块皮肤移了下来。（我记得我当时在想，劳伦斯这个强壮凶猛的大家伙做着这么精致的事，感觉真是不协调。）

我们轮流工作。捐献者背部的取皮工作完成后，我们已经掌握了使用取皮机的手感。取皮机看起来像电动脱漆器，工作起来像剃须刀一样。那上面安装了长长的锋利刀片，你可以根据要采集的皮肤的宽度，来设置刀片到取皮机的距离。要获得从背部到脚踝的一条“完美皮肤”，需要不断调整宽度，施加在取皮机上的压力也要根据皮肤厚度的变化而调整。劳伦斯是这方面的专家。（到最后，我也采到了几条完美的皮肤。）我们把供体翻面，继续采集胸部和腿部前面的皮肤。

之后，我经历了许多这样的夜晚，终于掌握了取皮的技艺。每次取皮，我总会想到捐献者在生活中的样子，但这样的时刻转瞬即逝。我要工作，把注意力放在工作上要容易得多。采集皮肤时，我们常常会放些轻松的音乐，讲点笑话，谈论一下生活里似乎很重要的事；结束后，我们会一起去吃东西（这是每次皮肤采集的传统）——并不容易，我承认，这些想法和我们手头的任务看起来格格不入。

有的时候，我们会到得很早（或者有的器官采集团队迟到了），我们会参加器官移植团队的手术。这些团队从全国各地飞过来，带着心脏、肺脏、肝脏、肾脏飞回去。受体患者正在各自的医院里等待着，想知道今夜是不是自己的“救命之夜”。我记得自己当时想着，要是能跟他们一起飞回去，看着刚获取的器官被移植到接受者身上，该有多酷啊。我把它想象成了一场冒险。

在那个时候，跟心脏、肝脏、肾脏比起来，皮肤似乎是微不足道的。但是，在我专注于移植事业后，我渐渐明白了，所有捐献的器官——无论是肝脏、肾脏、心脏，还是骨骼、眼球、心脏瓣膜或者皮肤——都是一种馈赠。更不必说，皮肤还是掌握器官移植“密码”的身体组织。实际上，如果没有皮肤，没有彼得·梅达沃，就不会有移植手术。

1940年，英国，牛津北部，闪电战

牛津一幢房屋的花园里，彼得·梅达沃正与妻女享受周日下午的时光，突然他们看到一架双引擎飞机从空中飞来。梅达沃博士预感这应该是德国的轰炸机，他立刻带妻子和女儿冲进了防空洞——“二战”开始后，防空洞成为英国家庭的常规配置。很快，他们听到两百码（约183米）外传来一声巨响。但这并不是一架德国轰炸机，而是一架遇难的英国飞机。

在这次坠机中，一名飞行员幸存，被送到了当地的拉德克里夫医院。飞行员全身三级烧伤，他的医生知道，任何救治都是徒劳，他基本没有生存下来的机会。医生向梅达沃博士求助。梅达沃是著名的创伤外科医生吗？还是有多年成功治疗危重病人经验的危重症专家？都不是。他是一位25岁的动物学家，最主要的工作是细胞培养，研究鸡胚心生长发育的数学基础。梅达沃了解阿历克西斯·卡雷尔在20世纪上半叶的工作吗？他知道卡雷尔成功完成了几次器官移植，只是为了观察这些器官在移植后几天里因为某些神秘的“反应”而停止工作的过程吗？如果知道卡雷尔的工作，他就不会再专注于器官移植了。他当然也不知道350英里（约563.3千米）外的威廉·科尔夫的工作。

1915年，梅达沃出生于巴西里约热内卢，母亲是英国人，父亲是黎巴嫩人，后者在一家牙科用品制造公司工作。第一次世界大战结束时，还是孩子的梅达沃搬到了英国，并在这里接受教育，他的父母则回到了巴西。梅达沃在英国各地的寄宿学校里度过了艰难的学生时代，并最终于1932年进入牛津大学莫德林学院学习。

客观地讲，当那名年轻英国飞行员的医生向梅达沃求助时，梅达沃并不是烧伤研究的新手。“二战”开始时，征兵委员会告诉他，他有责任做一些可能对战争有帮助的研究。因此他开始利用自己的组织培养系统来研究对烧伤伤口安全有效的抗生素。他发表了几篇文章，宣扬磺胺嘧啶和青霉素的作用，这是那个时代很重要的发现，但都难以与接下来的发展相比。1940年，英国生活的恐怖氛围以及导师制度使他的注意力转向了烧伤研究。这个决定改变了一切。

多年来，我一直不明白为什么彼得·梅达沃爵士被称为移植之父。梅达沃最著名的发现是“获得性免疫耐受”（acquired immunological tolerance）的概念。他发现，如果向怀孕母鼠的胚胎注射非免疫匹配供体（也就是基因型不同的小鼠）的细胞，那么受体小鼠（也就是接受了细胞注射的胚胎）出生长大后，可以接受与供体同一基因型的小鼠的皮肤移植而不产生排斥反应，不需要任何药物阻断免疫反应。换句话说，受体小鼠对供体“耐受”了。1944年，梅达沃在一次会议上介绍了他对这个概念的初步发现；1953年，他发表了一份更加完整的报告。这种获得耐受的想法被很多人称为免疫的“圣杯”，但并不是我们现代免疫已经达到或尝试要达到的状态，只有一些动物研究或非常小的实验协议会用。相反，我们用慢性免疫抑制的方式干预患者，避免他们的身体排斥移植器官。

在梅达沃之前，所有移植人体器官的尝试（并非少数）都以失败告终。被缝合起来的器官会和受体的生命一起迅速凋亡，没有人知道为什么。在19世纪与20世纪之交，卡雷尔认为是某种“生物力量”阻止了器官的成功移植。对于那个时代的人们来说，免疫反应是个完全陌生的概念。大多数头脑清醒的人已经放弃了器官移植，他们认为这就是一些疯狂科学家在实验室里冒出来的疯狂想法。

如果说阿历克西斯·卡雷尔的贡献是展示了掌握动物间器官移植技术所需要的毅力和身体天赋，那么彼得·梅达沃就是在此基础上更进一步，证明了克服这种“生物力量”、使移植器官长久地工作是可能实现的。梅达沃为移植带来了确定性，为研究人员提供了合法的研究机制，并为有志于将移植变为现实的后来者打开了一片新天地。

他迈出的第一步就是解决烧伤飞行员的问题。首先，他研究如何扩展少量健康皮肤的面积，使它们足够覆盖飞行员全身60%的烧伤区域。他最初想用组织培养，获取整形手术用剩的皮肤，尝试培养皮肤细胞。不幸的是，这条路走不通。然后，他尝试切割自体皮肤（即飞行员自己的皮肤），把它们尽可能地切薄，以最大限度地覆盖烧伤部位。这种方法也不行。最终，飞行员死了。

这件事造成的打击使梅达沃相信，他应该探索同种移植物（homograft）的应用[现在的说法是“同种异体移植物”(allograft)，指的都是来自同一物种其他个体的移植物]，而不是自体移植物。他成功获得了英国政府对这项研究的资金支持，并转去格拉斯哥皇家医院（Glasgow Royal Infirmary）的烧伤科工作。他和自己的研究伙伴，同为外科医生的汤姆·吉布森（Tom Gibson）合作的第一个项目，是对一名因跌倒在煤气灶上而严重烧伤的癫痫患者进行治疗性实验。在吉布森的帮助下，梅达沃把许多小片的同种移植皮肤放在这名女性患者的烧伤部位，旁边4~6毫米处是她的自体移植皮肤，作为对照。同种移植皮肤是从自愿参与的志愿者（可能是医学生）身上取下的。一段时间后，梅达沃将移植皮肤取下，放在显微镜下观察。他注意到，同种移植皮肤中有大量免疫系统的淋巴细胞和白细胞浸润，而自体移植皮肤只有轻微的炎症反应，并且已经长出了血管。然后梅达沃和吉布森放置了第二轮同种移植皮肤，与第一轮的皮肤来自同一名志愿者，想观察这次皮肤的保留时间如何。他们发现第二次移植的皮肤被迅速排斥，且炎症反应比第一次更加强烈。梅达沃将这次研究的结果写进了文章《人类同种异体皮肤移植物的命运》中。

梅达沃能有如此成果，靠的是他的坚持不懈和直面错误的勇气；他能经年累月地做一项实验，以把故事讲完整；他所做的大部分事情都是正确的；他在国际会议上展示自己的实验数据；指导学生和年轻同事，使他们将来各自成就了伟大事业；最重要的是，发表自己的成果。

回到牛津后，梅达沃把全部精力用于验证假设：同种异体移植物的排斥是一种免疫现象。他知道不能在人体上详细研究这个问题，所以他选择在兔子、老鼠、豚鼠和牛的身上进行皮肤移植。他的第一个研究生鲁伯特·埃弗利特·比林厄姆（Rupert Everett Billingham）加入研究团队，并且发挥了很重要的作用。接下来的一次相遇改变了一切。

在斯德哥尔摩召开的国际遗传学大会上，梅达沃结识了一名友好的新西兰人，休·唐纳德博士（Dr. Hugh Donald）。他们有一次谈到如何区分异卵双胞胎和同卵双胞胎。唐纳德想确认遗传差异和环境因素对性状的影响，但他无法找到一种简单的方法区分刚出生的同卵孪生牛和异卵孪生牛。梅达沃认为这很容易。

“‘亲爱的朋友，’我按照国际会议上会使用的那种宏大的语调说，‘原理上，方法很简单：只要将孪生小牛的皮肤交换移植，观察移植物的留存时间。如果移植的皮肤能长久保持，就可以肯定它们是同卵双胞胎；如果一两周内移植的皮肤就脱落了，那么它们就是异卵双胞胎。’”当时，梅达沃在伯明翰工作，而唐纳德的小牛养在距伯明翰40英里（约64.3千米）的农场里，于是唐纳德邀请梅达沃去给小牛做皮肤移植。梅达沃和比林厄姆对农场没什么兴趣，但君子一诺千金，他们接受了唐纳德的邀请。而结果让他们大呼意外：所有移植皮肤都没有被排斥！

梅达沃对他的假设，而不是数据产生了怀疑。他埋头于文献，试图搞清楚自己漏掉了什么。最终，他在威斯康星的麦迪逊找到了答案——当然了，这里号称“牛之国”。

1944年，威斯康星大学，免疫遗传实验室

雷·欧文（Ray Owen）那时在L. J. 科尔的实验室做博士后，他收到了马里兰州寄来的一封信。信里描述了一对来自不同父亲的孪生牛。养牛人将他的更赛母牛和不同的更赛公牛交配，母牛最终产下了双胞胎小牛，但从颜色花纹上可以清楚地看出，这对孪生牛的父亲是两头公牛。欧文对这个故事很感兴趣，并且要求对方寄点血样过来。他发现，虽然这对小牛性别不同、有着不同的父亲，当然也不是同卵双胞胎，但它们的血型相同。他进一步确定，两只小牛的血管中，都有来自母亲和两个父亲的血型抗原——每头小牛都有两种血型，这是前所未有的发现！这怎么可能呢？

当时人们已经知道，与人类不同，母牛子宫中的双胞胎小牛共享血管，彼此联系，因此胚胎间会交换血液。人们甚至知道这就是“自由马丁”牛（即异性双胎不孕母犊；雄性双胞胎的激素会抑制雌性的性发育，这种现象首次于1916年被描述）不孕的原因。但是，即使在子宫里共享血液，双胞胎小牛出生后，来自对方的红细胞也会死亡，这样小牛就只有一种血型。对方的细胞仍然存活于体内的想法非常大胆，这意味着两头小牛的血液前体细胞也在共享，而不只是红细胞。这些双胞胎是嵌合体，也就是说，它们一生都会产生来自两个父亲不同基因的细胞。

1945年，欧文把对红细胞嵌合体的发现撰文投向《科学》。在提交的文章中，他讨论了免疫耐受的概念，以及如何将其应用于器官移植。可悲的是，审稿人认为这篇文章更像是科幻小说，而不是科学，因此拒绝了他的文章。

回到1949年的英国

在阅读欧文的原始文章时，梅达沃和比林厄姆突然明白了这是怎么回事。这对接受了皮肤移植的异卵孪生牛之所以都没有排斥新皮肤，是因为它们在母体子宫里发育时，曾经接触过对方的细胞，因此它们是嵌合体。而且可能不只是红细胞，包括免疫系统在内的其他细胞可能也有这种现象。研究人员迅速公布了他们的发现，并进行了下一组实验：找到一组具有胚胎耐受的小鼠结合体。通过向还在子宫内的受体小鼠胚胎注射供体的细胞，他们成功使小鼠对异体皮肤移植物产生了耐受。换句话说，他们发现了一种技术，能跨过移植免疫排斥这一不可逾越的障碍，他们把这种现象命名为“获得性免疫耐受”。1935年，梅达沃和比林厄姆与他们的研究生莱斯利·布伦特（Leslie Brent）一起在《自然》（Nature）发表了这一发现。正如梅达沃所说：

发现免疫耐受的真正意义是，表明两个不同个体间实现组织移植时遇到的问题是可以解决的，虽然我们在实验室里发明的实验方法并不能应用于人类。它的首创性在于，提供了打破异体基因组织进行移植的自然屏障的可能：有些人坚持认为这在原则上是不可能的……因此，发现耐受，最重要的意义不是实际应用，而是精神支持。它给许多生物学家和外科医生吃下了定心丸，而这些人正在努力使移植成为可能，比如把一个人的肾脏移植给另一个人。

这是第一次，在生物之间完成移植，并使移植物存活。

当然，二年级时的我半夜开车“环游”纽约，从死人身上采集皮肤时，对梅达沃一无所知。但是当我真正有机会和器官采集团队一起手术，看着他们把不同的器官放进冷藏箱，在夜色里飞往不同的目的地，而采集的器官在暂时“休眠”后，被新主人的热血填满，又跳回了某人的生命中，仿佛什么都没有发生过——那时我想，怎么会有人想到这种方法。我从来没想过，这一切都始于一个英国动物学家在老鼠身上做的皮肤移植试验。

彼得·梅达沃的发现对为数不多的外科医生和研究人员带来的重大影响，怎么形容都不为过。前三片拼图已经放好了：卡雷尔演示了将动物器官缝合到另一只动物身上且使器官能工作的技术；科尔夫的器械能延长肾衰竭患者的存活，留出时间制订人体移植的可行方案；梅达沃发现的免疫学证据，证明了有办法克服导致器官移植出现排斥的“生物力量”。梅达沃儒雅、诚实而乐观，他将希望播撒给那些追随自己、相信临床移植能成为现实的人，并激励了整整一代研究者投身于这场竞赛。

1. 其他介绍梅达沃的文章称，志愿者是这位患者的兄弟。——译者注

第5章
肾豆

我没有失败，我只是找到了1000种行不通的方法。

——托马斯·A. 爱迪生

成功不是终点，失败也并非末日，重要的是继续前进的勇气。

——温斯顿·丘吉尔

使肾移植成为现实

从在长岛的手术室里第一次皮肤采集，到在威斯康星麦迪逊的手术室里以主治医师的身份第一次主刀肾移植手术，这条路很清楚，很简单。它跨越了十三余年，连接四个城市，还有许许多多照顾患者以及呼叫主治医师的通宵。那段时间，我极其想成为一名心外科医生、腹腔镜外科医生或者咖啡师（有时我仍希望自己成了一名咖啡师），但是见证供体的肾脏在受体体内制造出尿液的兴奋感从未离开过我的脑海。在早期训练时，我还会怀疑自己能否成为让移植奇迹发生的人。随着训练的推进，我感觉自己已经准备好了。在研究生期间，我已经参加了数百次肾移植手术（至少是在脑海里），一周周地日夜照料患者，并且似乎每次都知道应该怎么做。当然，总是有当值的责任主治医师，一旦出现问题，可以默默“甩锅”给他们。

在我成为主治医师的第一天，这一切都变了。突然之间，任何决策都变得如此困难。生命中第一次没有任何人会再检查我的诊断，或为我的评估签字。我可以把病人带去手术室、开刀、拿出点什么东西，而没有人会问我是否确定这么做、我的理由是什么、是否考虑了其他选择。这太可怕了！

我主刀的第一次肾移植手术是一位妻子给丈夫捐了一个肾。这是丈夫的第二次肾移植。手术前几天，我见到了这对夫妇。妻子是一名护士，这点让我压力更大了——我确定她能感觉到我的恐惧和生疏。我给丈夫查体。他块头很大，我想手术会很艰难。（给身材壮硕的肥胖病人做手术总是更加困难，因为他们的血管更深，周围都是脂肪，这样就像在一个大洞里做手术一样。不了解手术的人会对这点很惊讶——这样的反应也让我很惊讶，我想他们希望所有手术都是一样的，都是可预测的。）我开始跟他们讨论手术、手术的风险、术后恢复等，谈到一半，妻子打断了我，问：“这手术你自己做过多少例？”

我不知道是不是我颤抖的声音出卖我了，我也不清楚这个问题的最佳处理方法，最后我说：“这是我第一次主刀，但我已经作为辅助参加了几百次肾移植手术，感觉非常好。”

我希望他们要求换一个医生。他们沉默了一分钟，然后丈夫开口说：“我想上帝想让你做这台手术。”

我想说：“不，相信我，上帝不想让我来做。”

谢天谢地，妻子一直保持头脑清醒。“我想你应该找别人来做。这不是针对你。”

但丈夫说：“不，我真的认为我们应该找他做。”

“好，”我结结巴巴地说，“我会照顾好你们的。”

“该死，怎么这么棘手？”后来在缝合静脉时我对同事说。我切开了受体的左腹，露出髂动脉和髂静脉。静脉太深，他的腹壁太厚，里面空间太小，我几乎看不到东西。我可能需要做个更大的切口，用牵引器做点什么，但是那时我并没有转向背部。我汗流浃背，我的手在颤抖，我甚至让他们把音乐关小了。上帝在哪儿呢？

缝合好静脉——我想我花了平时两倍的时间，之后我们转向动脉，我设法把动脉缝了进去。现在是等待真理的时刻。

“再灌注，”我告诉麻醉师，“赋予我的创造以生命吧！”我松开静脉上的夹子，接着是动脉上的两个夹子，远端和近端各一个，然后盯着苍白的肾脏，等着它变成粉红色、变得坚挺。

没有。什么也没有发生。

我摸着动脉，但摸不到脉搏。我的心脏开始狂跳。难道我在缝合动脉前壁的时候把后壁一起缝上了吗？或者我提起了一片内膜（动脉的内膜有三层），导致进入肾脏的血流被堵住了吗？我应该把供体肾拿出来，冲洗，然后再来一遍吗？

然后我想起了牵引器。有时候它们会跑到深处（比如这个受体的情况），压迫髂血管，防止血液通过髂部血管进入肾脏。我提起牵引器，把它从切口里拿出来，然后——哇，肾脏充血变成了漂亮的粉红色。不久，输尿管里喷出尿液。我被快乐的满足感淹没了。

这之后，我做了数百例肾移植手术，保证每次都比第一次更顺利。但是，到今天为止，每次看到肾脏变红、尿液喷出，我赞叹的心情还是一样的；到今天为止，我仍惊讶于移植的肾脏能持续正常工作，而且不止几天或者几个月。很幸运，我成功移植到患者身上的“小豆子”们多年来一直在制造尿液。

从人身上（不论是活人还是死人）取下一个肾，然后把它成功放到另一个人体内，我们是如何做到的？这件事一直这么容易吗？

1947年的某一天，临近午夜，马萨诸塞州，波士顿

戴维·休姆（David Hume）希望没人注意到自己端着一个无菌盆跑到了住院病房里，而盆里是一个稀奇的包裹。这时候他在想什么？时值午夜，他把东西带到了几乎没有稳定照明的后屋（而不是手术室），这些事实表明，他很清楚自己接下来要做的事并非光明正大。患者是一名29岁的家庭妇女，她在怀孕四五个月时被送往彼得·本·布莱根医院，接受了非法且未经消毒的堕胎。这个手术导致她出现了脓毒症、溶血症，最终是肾衰竭。她接受了抗生素治疗，整体来说有些作用，但她无法产生尿液。大家都知道她很快就要死亡。如果发生在今天，她会接受临时的透析治疗，直到肾脏恢复。但1947年的波士顿还没有透析技术，那该怎么办呢？

休姆和另一个外科医生查尔斯·哈夫纳格尔（Charles Hufnagel）一直在寻找合适的肾脏捐献者。他们都在狗身上做过许多实验，知道移植的肾脏最多能工作一周，然后才停止运作。也许这几天的时间能让这个年轻女人的肾脏重新启动，而且去做这些他们也没什么损失。

在这个“命运之夜”，幸运降临了。医院的外科病房有一名病人在手术中死亡。死者的一名亲属碰巧是医院的工作人员，并且同意休姆拿走一个现在已经没用的肾脏，去拯救这名年轻妇女。休姆切开供体，小心翼翼地取出一个肾脏放在盆里。从死亡到器官获取，中间过了多长时间，我们不得而知。可以肯定的是，间隔的时间太长，供体已经真的成为一具尸体了，而不是我们现在熟悉的刚刚去世、带着体温的捐献者。

休姆和他的团队本来想在手术室里把肾脏缝合起来，那里会有良好的照明、无菌设备和足够的工作空间，但“行政上反对把这名患者带到手术室”的规定明明白白地挡在前方。不论是因为患者病得太重（她做过非法堕胎，手术成功的可能性太低），还是因为反对为了这样一个绝望徒劳的实验亵渎死者，总之，他们最终决定在病房外的一个侧室做手术。

房间里拉进来两盏鹅颈灯。患者的手臂被放在桌子上，用酒精消毒。她肘部的前表被切开了一道切口，休姆和哈夫纳格尔找出了肱动脉和附近的一条大静脉。然后他们把肱动脉和供肾动脉缝合起来，把手臂上的静脉和肾静脉缝合起来。夹子被松开，肾脏在他们面前慢慢变红了。根据他们的报告，这个移植肾也立即开始制造尿液。他们试着把移植肾塞进病人皮肤下面，但是没有足够的空间。他们只好用无菌海绵包裹着肾，用橡胶布缠绕起来，只把输尿管顶部露出来。

这个肾一晚上具体产生了多少尿液尚不清楚。移植后第二天，休姆和哈夫纳格尔不得不切断输尿管，因为输尿管顶部肿了起来，阻碍了尿液的流动。手术似乎起作用了。患者醒了过来，两天后，她完全清醒了。

这时候，休姆和他的团队发现移植肾正在衰竭，并被移除了。但出乎意料，病人的自体肾开始恢复工作——她脱离了险境。（悲伤的是，几个月后，她因移植前输血导致的急性肝炎而去世。）

同年，关于科尔夫透析机的消息正在全世界传播开。彼得·本·布莱根医院的医学主任乔治·索恩（George Thorn）邀请科尔夫来参观。科尔夫没有空闲的机器可以给索恩，但是他带来了透析机的蓝图，并向医院的员工展示了自己使用设备的经验。索恩指派了一名积极进取的年轻医生约翰·梅里尔（John Merrill）负责完善透析机的计划，并制造一台透析机供布莱根医院使用。经过一些调整，梅里尔和他的团队制造并测试了他们自己版本的科尔夫透析机。到1950年，他们已经在26名患者身上做过33次透析了。休姆的任务是为透析患者确定血管通路，也就是说，每次透析开始前，他都必须确定合适插管的动脉和静脉，将针头插进血管里。这不是件容易的事，直到1960年，人们才发明出更持久的透析技术。在这之前，医生会在患者的手臂和腿上搜寻较粗的静脉和动脉，能让他们把大的透析针插进去；有时为了找血管，还要把皮肤切开。这样几周之后，患者就没有可用的血管了，透析也就无法继续进行。如果这时候患者的自体肾还没恢复工作，他们就只能等死。

由于休姆和梅里尔在血液透析方面取得的成功，来寻求救治的年轻肾衰竭患者数量剧增。但除了几次透析，医院也没有什么可以提供给他们。1948年，35岁的弗朗西斯·D. 摩尔（Francis D.Moore）成为布莱根医院的外科主任。摩尔那时已是一位颇有名气的外科医生，并在著名的大型医院麻省总医院做过关于烧伤和电解质管理的实践研究。他坚信要将科学应用于临床实践，并不害怕提供有风险的手术或其他治疗来改善患者的情况。摩尔还是当时正在组建的一个特别团队的重要成员，目的是治疗终末期的肾病患者。

1951年，戴维·休姆结束了他的临床训练，被摩尔任命为布莱根医院肾移植小组的组长。自此，休姆勤奋且谨慎地开始了他的人体肾移植工作。在医学界，戴维·休姆是一名詹姆斯·迪恩式的外科医生，是一位文化偶像。尽管他做的事有点儿让人害怕，公众对此存在异议，但他激励了一代移植外科医生，他的品格也令人着迷。休姆不能接受自己要完成的事面临阻碍。尽人皆知，休姆白天为病人做手术，晚上在实验室里用动物做实验，就像一个不停运转的“人体小电锯”。

休姆被任命为肾移植负责人之后不久，约瑟夫·默里（Joseph Murray）加入团队，负责动物实验方面的工作，休姆仍然负责人体移植。到这时，布莱根医院具备了成功实现肾移植的关键条件。它有索恩和摩尔这样强大的部门带头人，有一台功能良好的透析机，以及从医学方面处理肾衰竭问题的专家约翰·梅里尔。但布莱根并不是唯一一家能够进行肾移植手术的医院。

最值得注意的是，法国的两个移植团队已经开始了他们自己的移植计划。一个团队的领导者是优雅且有涵养的泌尿科医生雷内·库斯（René Küss），另一个是肾病学家吉恩·汉堡（Jean Hamburger）。获得肾脏捐献是个艰巨的任务。那时医学界尚未定义脑死亡；使用活体捐献者的肾脏也不现实，因为基本没有理由让大家相信移植会起作用。医生们只能等医院有病人去世，迅速得到家属同意，然后取出肾脏，并祈祷着周围有个肾病患者能让他们把这个肾脏放进自己体内。

为了在法国进行早期移植，这两个团队决定使用已被“判处死刑”且死期将近的病人的肾脏。虽然获得了捐献者的同意，但这并没有让外科医生或者其他参与者感到宽慰。用库斯的话讲，“‘手术’带着一种不适感，整个过程在手电筒的光照下进行。这些肾脏被小心取出，然后大部分被清洗后灌注了林格溶液（Ringer’s solution，一种类似生理盐水的溶液），放在特制的盒子里用以运输”。活体捐献者一般是出于某种原因而接受肾切除的患者。

法国的团队在这些移植手术上并没有取得多少成功。大多数移植肾会制造一段时间的尿液，然后停止工作，患者向肾功能衰竭低头，最终死亡。但他们还是取得了一些重要进展。首先，库斯和其他法国外科医生将移植肾放在腹膜外的右侧，把肾动脉和静脉与相应的髂血管缝合起来，并把输尿管连入膀胱，这和我们现在的做法一样。这种处理方式比试图把移植肾放在旧肾原来的位置要容易很多，而且比把移植肾连在手臂或腿上更加实用。另一项重要进展来自汉堡团队做的一例移植。1952年12月，16岁的木匠马利厄斯从梯子上摔了下来，右侧身体着地。他被送到巴黎郊外的一家小医院，受伤的右肾在那里被摘除了。手术后不久，他不再排尿。他被转诊到巴黎的内克医院，接受汉堡的治疗。在那里，令人不安的猜测很快被证实：他出生时就没有左肾。小木匠现在的状态与死无异。他的母亲请求医生拿走自己的一个肾，放在年轻儿子的体内。在那个时候，这个请求是很极端的，以前从来没有从健康捐献者身上取出肾——因为对捐献者来说没有任何好处——用于基本不会长久存活的肾移植。汉堡的团队确定了母亲和儿子血型兼容——那时的人们就知道这么多了。汉堡写道：“可以想象我们的怀疑和犹豫，但最后我们决定，如果对这个家庭的请求置若罔闻，我们受到的谴责并不会少于同意请求。”在圣诞节前夕，母亲的左肾被取下，放在了马利厄斯的右髂窝中，这种移植方式与库斯之前做过的类似。移植肾立刻开始工作，移植团队抱以厚望。马利厄斯的临床表现有很大改善，实验室数据也逐渐正常。但移植后第22天，肾脏停止了工作。汉堡写道：“首先，这可能只是一场移植危机……可以通过适当的治疗逆转，但这样的知识只存在于未来。”这次的移植肾确实比期望中的存活时间更长，可能是因为母亲和孩子之间的基因联系。但不久之后，马利厄斯还是死于肾衰竭。

1951—1954年，波士顿

戴维·休姆把自己在波士顿进行的一系列移植写成了文章，发表在《临床研究杂志》（The Journal of Clinical Investigation）上。他在文章中写道，这些移植案例有趣且全面地总结了在没有免疫抑制的情况下进行肾脏移植的经验。在他三年里参与的9个移植案例中，有8个肾脏被放置在患者的右侧大腿上，因为休姆认为，这样带给患者的创伤较小，并且可以监测肾脏和输尿管的状态，还能尽早确认肾脏的衰竭并把它们移除。休姆知道这些肾脏不会持续工作很久；对于移植肾的衰竭，已经有足够经验可以在大型动物的移植实验中进行预测，对于人类移植，现在他也略知一二。

一个主要问题是供体肾的获取。由于器官移植是个全新的医疗实践，公众对于器官捐献的概念甚至可能性都不熟悉。休姆必须找到健康的肾源，并且要能计算获取肾脏的时间，才能让接受移植的患者准备好。他了解到，布莱根医院有个叫唐纳德·马特森（Donald Matson）的外科医生，专门治疗脑积水患者（也就是脑中有过多脑脊液，导致脑部肿胀和压迫）。他开发了一种手术，把导管的一端放入脑室中，另一端插进切开的输尿管，让多余的脑脊液流进膀胱里。休姆得知，马特森会移除连接输尿管的肾，并把它丢弃。这些废弃的肾脏将成为肾移植的完美肾源——直到马特森的手术被终止。

在这9个移植案例中，有5个彻底失败了，但其他4个或多或少是成功的，并且休姆从中收集了人体肾移植的宝贵信息。首先，他认识到，死亡捐献者的肾脏在移植后会经历一段无尿期，大概8.5到19天没有尿液产生。休姆没有立刻移除这些肾脏，而是继续观察受体的情况，这点非常关键，令人印象深刻。“无尿期”是我们今天仍在解决的问题，我们称之为“移植肾功能延迟恢复”，或“睡眠肾”，即便我们改善了器官保存液，但仍有约30%的已故者捐献的肾会出现这种情况。

休姆记录了肾排斥的病理反应，甚至在一例移植中发现了复发性肾病。他表示，在人体移植中，肾脏的存活时间比在动物身上要长。他还说明了血型相配的重要性（因为有两例失败的肾移植就是因为血型不相配）。虽然所有肾移植都失败了，病人也都去世了，但有一个病例很与众不同。

9号病人，这是休姆对他的称呼。他是一名26岁的南美医生，患有布莱特氏病，也就是慢性肾炎。在肾移植的前一年，他患上了高血压且腿部肿胀；手术前几个月，高血压情况恶化，出现头痛和视力下降。到他来到布莱根就医时，已经大量尿血，面容苍白，贫血，身体肿胀，伴随呕吐。他很快获得了一个移植肾，来自一名在主动脉狭窄手术中死亡的年轻女性。

与其他8例手术一样，休姆把捐献的左肾连接在了患者的大腿上。但是对于这个肾，休姆冒出了一个主意。他把肾放在无菌的聚乙烯袋子里，动脉、静脉和输尿管从袋子的小孔中穿出来。为什么这样做？显然，休姆认为，或许导致前面的8个肾出现排斥反应的血液因子无法透过这个袋子。血液填充满肾脏后，袋子的开口就用灼烧装置封闭起来了。休姆用肌肉和皮瓣覆盖了伤口，但是仍然需要在伤口处进行皮肤移植。手术进行得很顺利，但术后情况并不妙。患者出现大出血，术后8天里接受了7个单位（1400毫升）的输血。他的腿肿得更厉害了，术后第8天，他在“危险状态”下又被送进了手术室。移植肾没有产生尿液，他的自体肾倒是产生了一些。从他的大腿里排出了大量血液，但移植肾看起来很健康，并且保持充血。

术后11天内，移植肾没有产生尿液；第12天，它产生了大概5毫升尿液；然后尿量慢慢增加，到第37天，产生了1升尿。之后的6个月，移植肾每天产生1~3升尿，这是能维持生命的正常尿量。移植后第81天，患者出院回家了，多年来第一次有这样好的感觉。患者每隔两三周就会回医院复诊。悲伤的是，大概6个月后，他在布莱根医院复诊时突然病了。现在也不清楚他到底是死于感染、肺栓塞，还是肾移植导致的慢性排斥。虽然休姆在文章中写到了这段经历，但没有提及这次挫折所引发的情绪。摩尔则明确描述了这件事对参与其中的人产生的影响：

5个月后，他回来了。他的肾在衰竭，他知道自己要死了。但就像许许多多从前沿手术中获得一些效果，但未最终成功的患者一样，他感谢自己被赠予的6个月生命。这些患者的高尚人性精神让每个人都为之动容。他信心满满，觉得我们从他的病例中获得的经验会帮助许多人。他（或者我们）不知道这种想法是否正确，他的预言多久才能实现……在他死后一年多，我们从这个患者身上得到的经验，以及其他许多因素，最终带来了肾移植的成功。

尽管休姆的所有移植都以失败告终，但有一例相对成功的案例，让所有参与者都相信这件事一定能做成。在即将彻底改变移植领域的一个“命运插曲”中，在朝鲜战争的尾声，休姆被海军征召。他即将离开时，摩尔邀请约瑟夫·默里接管临床移植项目。

1944年12月23日，印度库米托拉，“驼峰”航线

查尔斯·伍兹（Charles Woods）正准备飞“驼峰”航线，这条喜马拉雅山上空的飞行路线是“二战”时飞行员给蒋介石指挥的中国国民党军队和美军驻华抗日部队送补给的一条路线。12月23日前，他已经飞过许多次了。但这次他要训练另一名飞行员，看他是否准备好独自完成飞行任务。结果是并没有。当飞机在跑道上加速、准备起飞时，伍兹就意识到了这一点。飞机即将离开地面时，新手飞行员突然刹车，飞机失控地斜着滑向跑道尽头。伍兹立刻抢过指挥杆，全力控制局面，但无济于事。飞机摇摆着滑到跑道尽头，撞上一棵树后停了下来。伍兹知道飞机上装载着2.8万磅（约12.7吨）燃料，觉得肯定要爆炸了。

我感受到了第一次爆炸的热浪，然后我的神经末梢肯定被烧焦了，因为我失去了所有感觉。我知道一定得做点什么，我行动起来。我保持冷静，眼睛紧闭着，希望这样能保护眼球。我摸到了旁边小小的树脂玻璃窗，打开窗户，钻出去，从机身滑了下来。飞机从机翼处翻倒了，我能听到巨大的老式螺旋桨还在缓缓转动，我知道我必须远离这里。我落地时倒在了一摊正在燃烧的汽油里，我奋力向前跑，直到感受不到飞机的猛烈热浪。当地人冲过来帮我扑灭周身的火。很久以后我才发现，他们带走了我的钱包和手表，作为帮忙的报酬。

6周后，宾夕法尼亚，菲尼克斯维尔，福吉谷总医院

“当我第一次看到查尔斯·伍兹时，这位年轻的飞行员没有了鼻子、眼睑、耳朵，而他的嘴巴，如果要这么称呼的话，是一个洞。”这是默里自传的开头。默里当时25岁，是哈佛医学院的应届毕业生（1943届），刚刚在布莱根医院完成外科实习，正在福吉谷总医院工作。他将在这里做三年助理外科医生，然后回到布莱根完成其他的外科训练。默里早就知道自己的毕生追求是成为一名外科医生，但除此之外，他并不清楚这些医学训练会给他带来什么。

伍兹被送到宾夕法尼亚时虽然还活着，但他的状态离死亡不远。脱水、感染、营养不良，全身70%的烧伤伤口都赤裸裸地露着。默里和他的团队必须找到一种办法把伍兹的烧伤区域覆盖起来。他们联系了伍兹最近去世的一位近亲，并获得同意使用他的皮肤拯救这位奄奄一息的飞行员。默里知道移植的皮肤只能维持10到14天，到时候就要找到新的皮肤捐献者。这期间，他们会慢慢用伍兹自己的完好皮肤覆盖烧伤部位，这意味着他要在未来几个月里进行无数次手术，还要忍受更换敷料的疼痛。

他们开始以团队协作的形式照料伍兹，每人负责身体或脸部的不同部位。“我们的工作就像播种，要准备好接受种子的‘土壤’和在上面‘生长’的珍贵皮肤。”让默里惊讶的是，那位死亡捐献者的皮肤在伍兹身上保留了一个月甚至更久。这点对于伍兹的治疗来说极为重要——给了伍兹时间恢复临床状态和营养水平，也使他进行自体移植的完好皮肤能愈合更新，这样就能再用一次了。18个月的住院，24次手术之后，伍兹终于痊愈回家了。他遭受了难以置信的痛苦，但仍保持了理智、乐观和积极。他后来成了一名成功的商人、政客，也成了默里的好友以及支持者。对于伍兹这一病例，默里写道：“查尔斯是用一个人的组织拯救另一条生命的代言人。”

1951年，默里完成了在布莱根医院的训练，还在纽约学习了一段时间的整形手术。那时候，他知道自己想参与外科研究，他看到了在查尔斯·伍兹身上存活很久的皮肤移植物与让移植肾正常工作之间的联系。他喜欢看似不可攻破的挑战，以及为濒死的患者做些什么的想法。默里加入了休姆的团队，团队背后是摩尔和索恩的支持。他们的实验对象是狗。前三年，默里的大部分工作是移除狗的双肾，然后把其中一个肾移植回原狗身上，缝合到各个不同的部位。这个实验的目的是找到缝合肾脏的最佳位置。一段时间后，默里确定了肾脏缝合的最佳位置，与库斯团队1951年的处理办法，以及汉堡团队之后的缝合位置相同。

1954年秋，马萨诸塞州，波士顿

“跟好多双胞胎一样，理查德和罗纳德是最好的朋友。”默里说的是赫里克兄弟，这对同卵双胞胎将改写移植领域的历史。理查德和罗纳德·赫里克在马萨诸塞州拉特兰的一个奶牛养殖场长大。1950年朝鲜战争爆发时，兄弟二人双双参军。罗纳德在陆军，理查德在海岸警卫队。1953年退役时，他们计划一同返回马萨诸塞州，但理查德没有现身。不久，唐纳德收到一封信，说他的双胞胎兄弟正在芝加哥治疗慢性肾病。当理查德的情况恶化时，他被转移到了马萨诸塞州的布莱根医院，这样他死的时候能离家人近一点。

在医院里，双胞胎的哥哥范·赫里克问医生，能否把自己的一个肾给弟弟。医生正要说不，这时他注意到和理查德长得一模一样的罗纳德，理查德的这位孪生兄弟正和他的家人站在一起。或许可以做点什么。医生知道布莱根医院里有一群“疯狂的傻子”正在研究移植，他联系到约翰·梅里尔，想听听他的想法。至少他们可以给理查德做几次透析。

梅里尔听说这对孪生兄弟后，很快同意把理查德转过来。考虑到是范提出捐一个肾，而不是罗纳德，可能有人想知道，罗纳德这会儿是什么想法。“我听说过这种事，”罗纳德说，“但似乎是在科幻小说里。我们第一次感受到希望之光如此微弱……我认真进行了灵魂拷问。我是说，我今年23岁，年轻健康，他们要打开我的身体，取出一个器官。光想想就觉得太惊悚了。我感觉特别矛盾。我当然想帮助我的兄弟，但我唯一做过的手术就是阑尾炎手术，我不太喜欢这种感觉。”20世纪50年代，不论在人体还是动物身上，肾移植从未成功过，而且所有手术都被认为存在高风险。但最后，罗纳德·赫里克确实别无选择。

默里和他的团队知道，他们要做的事非常激进，甚至违背了外科医生“第一，不伤害”的誓言。他们咨询了医生、神职人员和法律专家，大多数人都支持他们做下去——但并不是所有人都支持。布莱根医院精神科主任亨利·M. 福克斯（Henry M. Fox）被要求向罗纳德提供咨询服务。他在咨询记录中写道：“我认为我们必须小心，不要被实现首例成功肾移植的渴望左右……重要的问题似乎是，我们医生是否有权让双胞胎中的健康者面临这么大的压力，回答是否愿意做出牺牲的问题。考虑到健康双胞胎可能出现的危险，以及患者健康结局的不确定性，我不认为我们有这样的权利。”

当时的情况与我们今天不同。现在的肾衰竭患者可以进行长期透析，因此如果潜在供体拒绝捐献器官，也不会感觉自己是在“杀死”病人。另外，每个潜在受体都可以找到多个潜在供体；随着免疫抑制疗法的出现，供体和受体不必完全相同。最重要的是，今天的我们在与潜在供体交谈时，能非常详细地讨论手术中可能出现的情况、恢复情况以及捐献肾脏的长期风险。而在罗纳德·赫里克做决定时，真的没有太多关于捐出一个肾会对预期寿命产生什么影响的信息。他向默里及其团队提出了这个问题，得到的回答是：“我们拿到了保险公司的精算表，发现只有一个肾并不会增加死亡风险。”最后，这对罗纳德来说真的是“信仰之跃”。在手术前一晚，理查德在自己清醒时给了罗纳德一张纸条，上面写着“离开这儿，回家去”。在那一刻，罗纳德下定决心。他没有多加考虑，扔掉了纸条。

首先，默里和他的团队把所有可行的检查都做了一遍，确保理查德和罗纳德确实是完全一样的，包括把他们带到警局验指纹（这件事成为头条新闻：警局里的一名报纸记者察觉到了这件事，并把故事登了出来；这让手术的压力更大了）。默里还进行了相互的皮肤移植，确定皮肤移植物在4周后没有表现出任何排斥反应的迹象，已经被完全接受了。

万事俱备，默里想到他从来没有做过人体移植，在给双胞胎做手术前，他需要练习。他联系了城里所有的病理机构，并在12月20日的雪夜，和摩尔一起做完了美国的第一例肾移植，移植肾被放在了髂窝处（我们今天做肾移植也是把移植肾放置在这里）——只是供体和受体都是死人（即在尸体身上做移植）；他们又做了一次，也是同样的情况。

1954年12月23日，波士顿

布莱根医院的泌尿外科主任J. 哈特维尔·哈里森（J. Hartwell Harrison）主刀罗纳德的肾移除手术。在整个团队中，哈里森是肾切除经验最丰富的人，他也冒着巨大的风险，因为他开刀的对象不会从这场手术中获得任何（医学上的）好处。至于理查德·赫里克的移植手术，默里一力承担。主席摩尔把肾脏从哈里森的手术室带过来，默里开始缝合，并在1小时5分钟内连接好了动脉和静脉（比我们现在的时间略长，但这是第一例，已经不错了），停止血流的总时长为1小时22分钟。移植肾恢复了漂亮的粉红色，不久开始有尿液从输尿管流出。他们成功了。

理查德·赫里克又活了八年，其间他和一位曾经照顾自己的护士结婚生子。他原来的肾脏疾病在移植肾上复发了，最终死于肾衰竭。

至于捐献者罗纳德·赫里克，他在五十六年后去世，享年79岁。

第一次成功的移植获得了巨大反响。世界各地的报纸头条都在报道这个故事，电视和广播里也充斥着对肾移植的讨论。约瑟夫·默里瞬间成了名人。出乎意料的是，一些患有肾衰竭的同卵双胞胎开始涌入布莱根医院，包括一对13岁的双胞胎和一对7岁的双胞胎。

同卵双胞胎之间的移植，对于免疫系统来说并没有什么有用的或新鲜的经验。但对于少数几个一直尝试将移植变为现实的外科医生或科学家而言，这就是一针鸡血。

但下一步该走向何方？让我们将目光转向动物实验室。彼得·梅达沃最近在《科学》上发表了他的文章，描述了基因不匹配的老鼠之间成功进行皮肤移植的案例，这一发现使默里以及其他在移植领域工作的人都感到振奋。是时候想办法将其应用于人体了。

波士顿，麻省总医院，查尔斯顿实验室

我是新来的。我感觉到汗水从我背上滴落。我不知道自己为什么这么紧张。我查过无数次房，每次都很享受。但是这里不一样。

从医学院毕业后，我被分配到芝加哥大学成为一名外科住院医师。我还在想着那个肾脏，想知道我如何才能成为一名移植外科医生。我签署了五年的住院医师协议，但第二年我就筋疲力尽了，不知道能否坚持下去。当得知在做住院医师期间专注做几年研究可以提高我申请移植职位的竞争力时，我几乎是跌跌撞撞地进了MGH实验室（MGH也可作为Man’s Greatest Hospital的缩写，“人类最伟大的医院”，大家喜欢这么称呼它）。事实是，我从未做过任何研究，我在大学主修的是俄国语言和文学。但是，没人能让技能不足成为阻碍我工作的因素，我抓住机会在美国的头号移植实验室待了几年。

现在，环顾四周，强烈的手足无措感向我袭来。在场的是5位主治医师，包括心脏移植外科总医师、移植外科总医师、传染病负责人、骨髓移植负责人，当然，还有我们的主任戴维·萨克斯（David Sachs）。

“好，下一个是谁？”戴维问道，“乔希，你来怎么样？”

我走到黑板前，抬手指向代表我第一个病人的磁贴。“这是02785号，”我说，“他接受了心脏-肾脏联合移植。他的供体曾接受过X射线照射，辐射量是一千拉德。他的匹配度是2级，已经服用12天的他克莫司。目前肾功能良好，但上次活检显示出一些轻微的排斥反应。”

我看到戴维示意我停下来。“好，回到这里。告诉我们为什么供体曾遭照射？你的假设是什么？”

我回答说：“根据一些背景。如您所知，肾移植越过一级错配，直接与二级相配，短时间的高剂量TAC后会产生耐受，但心脏并不是。我尝试证明肾……”

“停，”戴维说，“你不是证明，是验证。你做出了一个假设，然后用收集数据的对照实验去验证它。”

“是的，对不起。我尝试验证肾脏中是否有一群放射性敏感细胞，这些细胞被输送到胸腺，并使心脏产生耐受。”就是那儿，搞懂了。

然后骨髓移植的负责人说：“你可以告诉我们，放射应用于人体肾移植的历史吗？我们之前用过吗？这种方法曾经被用来获得耐受吗？”

我非常确定在某个时候曾经使用过放射，至少是为了治疗排斥反应。“我知道曾经被使用过，”我说，“但我需要阅读更多材料。”

“对，不错。”

所有病人的情况都被介绍完后，我们走下讲台，来到病房查房。我们从刚刚接受移植的患者开始：心脏、肾，以及胸腺和脾脏。我们对脉搏进行触诊，或者观察尿液排出的情况。一切都和我过去几年里作为初级住院医师的查房经历一样，但有两点不同。多位资深主治医师加入，这种情况不太常见；以及，当年的患者是四条腿的生物——实验用猪，它们的病床就是笼子。我们能摸到它们的心跳，因为我们对它们进行了异位心脏移植：把心脏移植到了腹部，作为辅助性心脏，这样可以在不把原心脏移除的情况下监测排斥反应。把手放在受体的腹部，就能触摸到心脏搏动。

在波士顿的三年为我打开了一扇通往新世界的大门。在猪实验室，我们研究了在不依赖持续免疫抑制的情况下，如何“骗”受体的免疫系统接受移植物。简而言之，就是耐受，也就是彼得·梅达沃爵士在1953年描述的概念。产生耐受的受体，对于其他刺激会有正常的免疫反应，只是对移植物没有反应。在猪实验室里，我们成功找到了几种不同的方法，包括在移植器官时同时移植骨髓细胞，以及在移植其他器官时同时移植供体的胸腺，这是为了让供体的胸腺对受体的T细胞进行“再教育”，防止它们攻击移植器官。

1958年的某个夜晚，俄亥俄州，富兰克林

某天半夜，在俄亥俄州的一个村庄里，一个医生切除了一堆发炎的组织，以为自己切除的是阑尾，实际上是患者的肾。这就是非自体移植故事的开头。这位患者名叫格拉迪斯，31岁，是两个男孩的母亲。她的丈夫约翰是一名年轻的屋顶工人。因为格拉迪斯腹痛，丈夫把她带到急诊室。进行检查时，外科医生特别注意到，患者腹部有压痛。很明显，她腹部有感染，看上去很像是阑尾炎。

如果放到今天，格拉迪斯要接受CT，以及抗生素治疗，也许情况会慢慢好转。但那时候是1958年，CT二十年后才被发明出来。没有CT，外科医生就不会知道格拉迪斯天生只有一个肾，而现在一个也没有了。过不了几天她就会去世。但是外科医生看到了波士顿成功实施肾移植的新闻，格拉迪斯的兄弟说服他们就职的阿尔钢铁公司的老板用公司的飞机把她送去波士顿。格拉迪斯被送到布莱根医院，由默里治疗。

完成赫里克双胞胎的肾移植后，默里的研究重点是如何把移植推广到大量没有同卵双胞胎的肾衰竭患者身上。当时，除了类固醇之外，没有其他免疫抑制剂可用，但已经发现有一种方法可以改变免疫系统：辐射。许多研究利用辐射成功在动物之间实现了细胞和癌症的转移。“一战”刚开始时，阿历克西斯·卡雷尔曾经考虑过这种方法，但没有跟进。1945年，在广岛和长崎投下两颗原子弹后，关于辐射与免疫系统潜在关系的研究加快了进程。约翰·梅里尔曾在负责部署核武器的空军509混合大队任军医，他研究了辐射对幸存者的影响。许多幸存者死于感染，因为他们的免疫系统遭到了破坏。他猜想，辐射或许能在肾移植中发挥作用。

格拉迪斯将成为12例非自体移植中的第一例，她将接受全身辐射，使免疫系统瘫痪，让移植肾有时间被“接受”；之后会进行骨髓灌注，以恢复免疫功能，防止感染。灌注的骨髓有多种来源，因为外科医生并非每次都能获得肾脏捐献者的骨髓，所以有时骨髓会来自受体的家人。格拉迪斯转到布莱根医院后不久，就从一名接受马特森手术的4岁患者那里得到了一个肾。

术后恢复期间，格拉迪斯一直被隔离在一间手术室里，因为她现在有很高的感染风险，手术室是医院能提供的最接近无菌的环境。三周后，移植肾开始工作，团队不再对其进行透析治疗。之后的一个月里，格拉迪斯状况很好，她的家人以及医疗团队都抱有很高的期望。结果，不是肾出了问题，而是骨髓移植失败了。她无可挽回地被感染，最终死亡。

默里被这场打击压垮了。他日夜与格拉迪斯在一起，她的离世使他悲痛欲绝。然而，默里的下一个病例似乎更加令人绝望：一个12岁的小男孩，跟格拉迪斯一样，他在收到捐献的骨髓之前受到了辐射，但他甚至还没有等到移植肾，就因感染而去世了。

然后是第三个病例：约翰·里特里斯，他在1959年1月14日接受了肾移植。由于前两例的巨大失败，两位患者都死于感染，默里和他的团队改变了方案，他们选择使用不完全致死的辐射量。由于辐射选择了低剂量，加上供体和受体是异卵双胞胎兄弟这样的近亲关系，因此没有再进行骨髓移植。约翰·里特里斯患有布莱特氏病，在移植前基本上已经奄奄一息了。移植后，新肾立刻工作起来，最开始一切都很顺利。移植后11天，他的自体肾感染了，于是医疗团队摘除了他自己的两个肾，移植肾的功能慢慢恢复了。在接下来的几个月里，约翰接受了增强剂量的辐射和类固醇，最终恢复了正常功能。他和移植肾一起生活了二十九年，没有使用免疫抑制药物，肾功能完全正常。最终，他死于心脏手术引起的并发症。

他们做到了！跨越免疫障碍的成功移植，移植物长期功能正常。但是，尽管取得的成功令人兴奋，但在12例移植中，其余的患者都因排斥反应或感染而很快死亡了。

从护士到住院医师再到外科医生，对所有参与者来说，这都是很艰难的时刻。虽然默里时时刻刻都与病人待在一起，将这些沉重的故事深深埋在心底，但他从没想过停下来。“可能有人想知道，面对这么多次失败的尝试，为什么我们还要继续下去，”他在《灵魂的手术》（Surgery of the Soul）中写道，“每一次失败，都让我们更加了解如何对病人进行术前准备，如何治疗排斥反应，以及如何确定诊断测试的时机。我们把全部精力倾注在终末肾病患者的治疗上。我从没有气馁过。如果我们放弃了，病人就没有希望了……同卵双胞胎的成功——到他们已经是第18次移植了——成为指引我们通向目标的灯塔。”

进入罗伊·卡恩的故事

1958年，牛津

“阶梯教室里挤满了本科生和研究生，足以证明梅达沃在这个领域的名气，以及他作为一名教师的巨大魅力。梅达沃走到讲台上，台下的交头接耳声立刻消失，整个教室都沉浸在他绝妙的口才和精彩的演讲内容里。演讲结束后，一名学生提问，是否有可能把他的研究结果应用到人类患者的治疗中。片刻停顿后，梅达沃回答：‘不可能。’”

这种演讲只是为了激励观众，也包括观众里的罗伊·卡恩。他总是被那些大家认为解决不了的问题吸引。当他在伦敦盖伊医院接受医学培训时，他照料了一个患有肾衰竭的小男孩。那是1950年，卡恩和他的团队什么都做不了，只能给他一点吗啡，以及一张陪伴他直到去世的病床。卡恩不能接受这个结果。当时他对移植所知甚少，但很多人已经在努力推翻“移植不能应用于人类”的想法，尤其是波士顿的戴维·休姆和他的团队。在接下来的八年里，卡恩继续接受外科医生的训练，但他一直在考虑移植的可能性，也总是对消极的态度以及习得性无助（至少英国医学界是这样）感到沮丧。

1954年，约瑟夫·默里成功实施了同卵双胞胎间的移植。这件事以及默里随后的工作对卡恩和他的老师产生了巨大影响。结束外科医生的训练后，卡恩就开始在皇家自由医院学习在狗和猪身上做肾移植。当时正在流行以辐射治疗进行免疫抑制，卡恩获得了钴辐射剂的使用权，但很快就认识到这个手段对患者来说并不现实。他去翻阅资料，查找免疫抑制的其他方法，看到了《自然》上的一篇文章。这篇文章的作者是两名血液学家罗伯特·施瓦茨（Robert Schwartz）和威廉·达梅舍克（William Dameshek），他们报告了使用6-巯基嘌呤（6-MP）来抑制兔子对人类血清产生的免疫反应。卡恩决定在接受肾移植的狗的身上试验一下，结果奏效了。1960年，他把自己的主要发现发表在了《柳叶刀》（Lancet）上，这是第一篇用化学免疫抑制剂延长大型动物的移植肾存活时间的报告。这篇文章使卡恩获得了移植界的认可，并与彼得·梅达沃爵士建立了联系。梅达沃坚持让卡恩去波士顿与布莱根医院的团队合作。梅达沃亲自给摩尔写了一封信，不久之后，卡恩加入了默里的实验室。

卡恩和他的家人们乘坐伊丽莎白女王号抵达了纽约。刚下船，卡恩就绕路来到了纽约的宝来维康实验室（Burroughs Wellcome），见到了乔治·亨廷斯（George Hitchings）和特鲁迪·埃利恩（Trudy Elion）两位科学家（也是未来的诺贝尔奖获得者），他们合成了用以治疗癌症的6-MP等化学物质。这两名科学家对卡恩的研究印象深刻，并告诉了他一些他们觉得效果更好的新药。他们给了卡恩一些6-MP的衍生物让他试一下，他立刻着手研究起来。

1960年，卡恩刚到默里的实验室时，问默里能否用亨廷斯和埃利恩给他的药物做实验。默里也在怀疑放射治疗的未来，他默许了。他们俩测试了大约20种不同的药物，最后选定B.W.57-322，也就是之后被称为硫唑嘌呤或依木兰（Imuran）的化学物质，它是最佳药物。卡恩回忆这段时期时说：“实验的高潮是布莱根医院出现了第一只靠移植肾存活下来的病犬，它接受了硫唑嘌呤治疗，肾功能连续6个月保持正常。公布完这只狗的病史后，门开了，我的宝贝狗活蹦乱跳地跑向拥挤的观众席，和坐在第一排的知名教授们打成一片。”除了偶尔听到同卵双胞胎间移植成功的消息，这些实验室里的胜利也鼓舞着移植研究者们继续前进。正如梅达沃的回忆：“那是免疫的黄金时代，世界各地发现了丰富的化学合成物，我们都觉得活着是件好事。这个领域的人互相都认识，大家尽可能多地会面，交换彼此的想法和各自实验室的热点消息。”实验获得成功后，他们决定将硫唑嘌呤应用于临床。不幸的是，这个决定是在卡恩即将返回英国的时候做出的。他带着失望离开了，但他很清楚，自己将在伦敦继续走下去。

硫唑嘌呤在临床上的应用连续失败了三次后，1962年4月5日，默里为一名23岁的会计梅尔·杜塞特实施了移植。当时杜塞特正在布莱根医院做透析，一名30岁的男子死在了心脏手术中，于是杜塞特得到了一个新肾。移植后，杜塞特出现了几次排斥反应，都被类固醇冲击逆转过来了。他的新肾存活了21个月，然后接受了第二次移植。6个月后，他因为肝炎去世了。肝炎可能是在移植或手术输血中感染的，在这之后又过了几年才出现肝炎病毒检测。考虑到杜塞特的移植发生在1962年，移植肾来自死亡捐献者，并且没有使用辐射治疗，所以这样的移植结果在当时已经是巨大的成功了。默里表示，“从赫里克双胞胎兄弟1954年走出布莱根医院到现在，在短短八年时间里，我们已经达成了目标……成功移植死亡捐献者的器官——我们已经牢牢掌握了（这项技术）。”

这只是肾移植的开端。随着预防排斥反应的办法——化学免疫抑制终于到位，临床医生们踏上了使活体与死亡供体肾移植成为临床现实的漫漫长路。致力于移植的医学中心不断增加，对移植感兴趣的临床医生和科学家们开始组织会议、分享移植结果、讨论治疗策略。除了布莱根医院和伦敦的罗伊·卡恩，还有一些人加入了这场战斗。

1961年刚到科罗拉多大学时，托马斯·斯塔兹（Thomas Starzl）这个后来因肝移植而扬名天下的人立刻全身心投入肾移植中。以斯塔兹式的标准方法，他向肾移植发起进攻，既有实验室研究，又有临床手术，活体移植和死亡供体移植都做过。到1963年，他已经实施了超过30例肾移植手术，手术结果比先前的所有移植都要好。他展示、发表了从这些移植中获得的发现，主要贡献是提高了类固醇的剂量（与硫唑嘌呤联合使用），并展示了高剂量类固醇冲击治疗应对急性排斥反应的作用。

到20世纪60年代中期，超过25个项目在做肾移植，出现了越来越多的长期存活者。但同时，仍有许多失败的案例。到了20世纪70年代后期，肾移植的一年存活率不超过50%。也就是说，接受肾移植的病人中，有一半人的移植肾存活时间不到一年，这些人有很多都死了。如果说20世纪60年代是让“移植人”兴奋的十年，因为在这十年里，移植被证明是可以实现的，那么20世纪70年代让他们认清了另一个残酷的现实，移植的失败和成功一样普遍。

移植中的“青霉素”

一种药改变了世界。1958年，瑞士制药公司山度士（Sandoz，后来被诺华公司合并）的高层设立了一个项目，安排因出差或休假而去旅行的员工收集各地的土壤样本，以筛选出最有可能具有免疫抑制性或抗癌性的真菌代谢物。该项目大概每周检测20个样本。1972年1月21日，一名在挪威休假的员工采集的24-556号样本表现出明显的免疫抑制能力。接下来的几年里，山度士不断纯化、研究这个样本（由于它是环状结构，并且来源于真菌孢子，因此后来将该样本命名为环孢素A）。山度士公司的让-弗朗索瓦·博尔（Jean-François Borel）和哈特曼·斯塔赫林（Hartmann Stähelin）对它进行了广泛测试，并证实了它尤为显著的免疫抑制特性。

过去二十年里，卡恩一直在寻找预防免疫排斥的新化合物。1977年，他参加了英国免疫协会的免疫学家戴维·怀特的一次演讲。就是在这里，博尔介绍了环孢素A，给卡恩和怀特留下了深刻的印象。之后，他们设法获得了一些环孢素A，在大鼠的心脏移植中进行了一些初步实验。结果异常地好，令人难以置信。重复实验获得了类似的结果。卡恩联系山度士，希望能得到更大剂量的药物，以用于大型动物的实验。他被告知，山度士已经失去了对这种药的兴趣，但实验室里还有一些，他可以都拿走。卡恩用这些药物完成了狗的肾移植和猪的异位心脏移植，同样效果显著。他准备做临床试验了。

卡恩飞到瑞士巴塞尔，说服山度士的高层生产环孢素。经过多次讨论，他们“勉强同意了，认为生产环孢素是出于道德和人道主义的行为，从经济效益上看可能会一败涂地。他们没有想到，这种化合物将彻底改变器官移植，创造一个巨大的新市场，并将成为他们公司的主要收入来源”。

1978年开始的人体试验结果不尽如人意：高剂量的环孢素有肾毒性。但是，7名接受移植的病人，有5人带着正常工作的移植肾出院了。之后，卡恩对34名肾移植患者单独使用环孢素，结果显示患者的死亡率很高。5名患者死亡，3人罹患癌症，几乎无一人肾功能正常。

虽然对卡恩试验的结果有所担心，但斯塔兹开始干劲满满地以自己的试验方式研究环孢素的使用。与硫唑嘌呤的用法一样，他把环孢素和类固醇结合使用，这能降低环孢素对肾脏的毒性。1979年12月到1980年9月，斯塔兹在一项非随机试验中治疗了66名患者。之后不久，他搬到匹兹堡，积极着手下一轮试验。1981年，他又对65名肾移植患者使用了泼尼松-环孢素联合治疗。结果显然是乐观的，移植物的一年存活率为90%。

到1983年，环孢素已通过FDA（美国食品药品管理局）的批准，可用于肾、肝和心脏移植。这种药物的发现使器官移植领域向前跨越了一大步，其重要意义也许不亚于20世纪60年代时各类移植的首次成功。移植的时代已经来临。

Ⅲ
跨越肾脏移植领域

只有冒险走很远的人，才可能知道一个人能走多远。

——T. S. 艾略特

第6章
打开心脏

金属、玻璃、电动机、水浴、电开关、电磁铁等组合成了这个复杂的装置，似乎有点小题大做。虽然这个装置对细节的要求极高，但它用处很大，我们为它感到自豪。今天使用的心肺循环机和最早的模型已完全不同，一如今天的飞机与1905年莱特兄弟在基蒂霍克的沙丘上驾驶的由电线、支柱和帆布组成的了不起的组合物的区别。

——小约翰·吉本（John Gibbon Jr.），
出自《心中的梦想》，哈里斯·B. 舒马克（Harris B. Shumacker）著

发明体外循环

人类肾移植编年史从卡雷尔到科尔夫，到梅达沃，再到默里。几年前，默里和他的同事解开了肾移植的谜题，进入了大多数外科医生“深恶痛绝”的胸腔——给跳动的心脏做手术无异于一场确定的屠杀。肾脏之外，移植的故事从心脏开始。让我们跳回历史中，看看那些勇敢的灵魂如何解决心血管系统的神秘问题。

我自己的故事也将回到过去，回到我的勇气第一次受到考验之时。

芝加哥大学，实习医生与住院医师

我的实习期一片混乱。我在纽约完成四年医学课程后，带着“医生”的标签来到芝加哥大学，但除了给尸体取皮以及在手术中进行缝合之外，我没有什么实际的临床技能。医学院教给了我一堆生理学和生物化学的知识，但是对于如何做好准备迎接临床工作，学校能教的很少。

我作为实习医生的第一个任务，是积累照顾患者的经验。我和其他实习医生一起负责照顾许多病人，还要协助许多主治医师，这项工作似乎是没有尽头的。我处理任务的效率越高，就越难把患者视作“人”，而越来越多地把他们看作任务列表上一个个要打钩的空格。扎针、插管、拔出针头和导管、开刀、缝合、引流，这些操作给患者带来了许多痛楚，慢慢地，我对他们的经历麻木了。我会告诉患者：“放松，深呼吸，你会感觉有压力。”但是我并没有真正去倾听或关心。给患者排脓时，他们会因为疼痛而扭动，但我还是继续我的操作。其实，那时候我甚至到了觉得患者会阻碍我“完成任务”的地步。记得有一次，我去病房为一名患者拔胸管，他正坐在桌子旁边，桌上摆着他的餐盘。我没有让他回到床上，而是直接在桌子旁把管子拔了出来。任务完成。

虽然听起来太冷漠了，但在手术中，一些超脱因素是必要的。一旦手术开始，我就完全脱离了这个事实：手术台上躺着一个有生命、有家庭的人。实际上，外科医生之所以需要如此漫长而艰难的训练，部分原因是他们必须要达到这样的状态，完成每天的工作，但不要对自己的病人过度感性，否则自己的情感会被消耗殆尽。

在我医学训练的头几个月里，我第一次“杀了”我的病人。我的任务是为一位需要静脉注射抗生素的老年妇女放置中心线（也叫中心静脉导管），这个手术我已经做过无数次了。放置中心线的具体操作是，要在颈部或胸部插入一根比较粗的针，然后穿进一条15到20厘米长的导管，使导管进入心脏外部的静脉中，便于给药、输液或抽血。那名患者已经80多岁了，长期上着呼吸机，颈部做过气管切开术。她没法说话，也不能用其他方式表达意愿。她的身体蜷缩着，像卷饼一样。那怎么办？我给她的家庭医生打电话，医生说把中心线放进去。我准备好手术服、手术用具和设备，然后给她儿子打了个电话。我告诉他，每个手术都有风险，但这个手术的风险相对较小，不是大事。他表示感谢。

我把必达净（聚乙烯吡咯烷酮碘，用于杀菌消毒）倒在患者胸前，载上无菌手套，取出针头。我用拇指按住她的锁骨，把针插进下面的皮肤里。针尖碰到锁骨，然后下行，这样就能贴着锁骨推向胸部，这期间要一直往后拉着针管的活塞。我把针头往前推，但没有出血，这表示还没有插中静脉。但也没有抽出空气，这说明没有扎到肺，这是好现象。我把针拉回来，换一个角度又插进去。这次针管里抽出了暗红色的血。扎进静脉里了。我把活塞向前推，血液慢慢流回去了。送入导丝，拔出穿刺针。我把三腔导管顺着导丝引进去，同时抓住导丝，确保它不会被心脏的负压吸进去。我把导管向里推进了约15厘米，然后拔出导丝，导管的所有接口都有血液流出。

我刚准备缝合，监测患者血氧饱和度的机器突然发出警报。我检查了一下，她血液中的氧气水平只有40%，情况不妙。正常情况至少应该有90%。我迅速开始缝合，希望监测仪的警报能尽快停下，因为传感器从她的手指上滑下来了，而她的血氧浓度还在持续下降。接着她的血压警报也响了起来，监测仪显示她的心率已经降到了每分钟二十几次。情况万分紧急。

我意识到，我一定是第一次扎针的时候就扎到了她的肺。我把导管插在针上，转头对旁边实习的医学生说：“打开书看一下‘张力性气胸’，告诉我应该用什么针穿刺患者的胸，从哪里穿刺。”在那个时候，我用听诊器听着患者的胸音，但听不到任何呼吸声。情况不太好。

医学生大声喊着：“14或者16号针，第二肋空间。”

我跑出手术室到放着医疗器具的推车前，对护士大喊：“紧急呼叫！”然后从推车上抓起一把粗针头，跑回患者那里。我在患者胸口喷了一些必达净，找出那把针头里最粗的一个，刺进了患者胸部，锁骨下方不远处，一堆空气喷了出来。希望这是好迹象。但是患者的监测仪显示并没有转好。

我听到了紧急呼叫的通知，知道几分钟后会有一群人冲进手术室，问我做了什么。我在刚刚的第一针旁边刺入了第二针，更多空气涌了出来。监测器还是没有任何变化。我开始做胸外按压，医生们来到了手术室。

他们站了一会儿，想知道我在做什么。然后一位住院医师走到床边，用复苏气囊（Ambu bag）为患者的器官送入空气。

我听到我的住院总医师查理站在我身后问道：“发生了什么？”

“我想我在放导丝时扎到了她的肺。”

“该死。赶紧插进一支大号的胸管，看看有没有用。”

我们都知道并不会起作用。查理把他常常装在口袋里的刀递给我（不用担心，是无菌的），并带着我去插胸管——因为这是我第一次插胸管。我们切开患者的第五肋间，我用一个大夹子刺穿了她肋间的肌肉，更多空气溢了出来。我们把胸管插进胸腔和肺之间。在此期间，医疗小组在进行心肺复苏。我们把胸管连到护士准备好的抽吸器上，但情况没有什么改善。

紧急呼叫后约20分钟，我们都同意宣告死亡。她死了，我杀死了她。我们把这种情况称为clean kill（干净利落的去世）。而这起死亡的负责人是谁，大家都心知肚明。

查理把胳膊搭在我的肩上，对我说：“别担心，这可能是最好的结果。”

一名碰巧路过的主治医师走进来，他过来跟我说：“她可能早已经死了。”

我知道她没有。我打电话把这一切告诉了她的主治医师，他对我表示感谢，对发生的事情感到遗憾。我提出通知她的家人，他说这个主意很好。

我打电话给她的儿子——一小时前他同意我给他母亲做这个手术。“你好，我是梅兹里希博士，之前跟你谈过导管置管术的。关于您的母亲，有一些坏消息要告诉您。很不幸，手术中出现了并发症。她的肺承受的压力过大，而导管划伤了肺……”

他打断了我：“她死了吗？”

“是的，我很抱歉。”

他沉默了几秒，然后说：“好的，谢谢。我们马上就到。谢谢您的努力，她现在可以休息了。”他试着让我接受这件事。而这个事实让我很烦躁，也深感内疚。我刚刚杀了人，这种感觉是没有办法迅速习惯的。

在我做第二年住院医师接近尾声时，我的住院总医师是一名十分毒舌的医生，叫作查理（不是帮我做胸管插管的那个查理）。那时候，我被认为是医院最优秀的住院医师之一，但是没人知道，我其实并不知道如何做手术。我很讨人喜欢，总是跟同事们讲点笑话，跟大家互动，让人感觉非常舒服。通常来说，主治医师做手术，我负责协助——我的作用就是让大家活跃起来。没有人注意到我缺乏进步，我以为到了某个时候，我就会知道各种事如何做。但现实并不是这样的。

有一天，一位同事让查理带我负责一个病例。这个病例很简单，像是腹股沟疝。患者做好手术准备了，查理站在旁边说：“做吧。”但我还没有研究手术的内容，完全不知道要怎么做。

接下来的两个小时对我来说无比煎熬——每个步骤，查理都验证了我其实“不知道怎么做手术”。接下来，一个更加残酷的评价改变了我未来十年的医学训练。查理诚实地说：“哇，梅兹里希，你真的不知道你在这儿是为了做什么。大家都觉得你是个好住院医师，但我认为你在过去两年里什么都没学到。你是班上最落后的学生。”

我知道他说得对。在内心深处，他的话让我很不安，我把这些话牢牢记在心里。从那时开始，不论我多晚回家，或者第二天早上要多早起床，我都会为第二天的病例做好准备。我买了一本手术图册，一步步地练习每个病例，试着在脑海里把每个手术都做一遍。我也更加积极地参与手术，只要进到手术室就不再开玩笑。同时，每次手术完成后，我都会诚实地评估自己对手术的了解程度。外科学习需要积极进取。我很害怕查理（其他人也是），但我也欠了他一个大人情。他点醒了我，让我明白如何成为一名外科医生。

如果你在读这本书，谢谢你，查理。虽然你还是个浑蛋。

回想起我做住院医师期间轮转的经历，最疯狂也最难忘的要数心脏手术。我常常跟心外科医生开玩笑，说他们负责的这片区域这么小，心脏这个器官这么简单。但实际上，我差点就要选择心外科作为我的专业。

在我看来，心脏手术是黑白分明的。如果你做得好，患者的状况就会好；如果你做得不好，患者就会死。我们常常说，如果手术顺利，就算把患者放在树林里，患者也能恢复得很好；但如果出了什么问题，不论你多努力，也再不能让患者完全康复了。这样的表述过于简化了，但是对我而言很真实。住院医师第二年，我第一次在心外科轮转时，本该和我一起的另一名住院医师刚刚辞职，因此在这个科轮转的住院医师只有我自己，我的工作时间增加到了每周130个小时。

在那些白天夜晚连轴转的日子里，我经历了许多疯狂的事：在半夜为患者开胸，放进粗大的导线和导管，为患者大量输血。我觉得我“自力更生”的能力主要是在心外科的轮转中培养出来的，而不是在其他科。

有一名外科医生令我记忆深刻，那就是鲍勃·卡普（Bob Karp）。在我的医学训练中，我从卡普身上学到了许多，包括生理学、病人护理，以及作为医生的责任和忍耐。卡普是一名训练有素的心外科医生，1958年获得了医学学位。他对婴幼儿先天性心脏病手术尤其感兴趣，并在芝加哥建立了一个大型项目。通常情况下，像卡普这样有声望的医生，会有助手帮其刷手，但卡普博士没有助手，所以这项工作由住院医师完成，甚至卡普医生在为婴儿做“疯狂手术”——为婴儿重建心脏，将这些婴儿的心脏从失去功能的畸形囊袋变成可正常跳动的生命之泵——时也是如此。卡普医生的手术室非常安静，隐约能听到古典音乐，除此之外就只有他轻声命令技术人员运行旁路泵的声音。卡普在手术室里非常沉着，但如果你打扰到他，他肯定不会让你好过。

每天晚上9点和早上6点，我们住院医师都要开一个“卡普会”，其实就是和卡普医生一起过一遍我们在负责的患者病例。在小会结束之前，你绝不能回家，并且第二天还要在晨会前来到医院。小会前20分钟，我们要穿行在病房里，收集患者的大病历，列出他们的生命体征、实验室数据、输入和输出、增压、药物。护士知道“卡普会”的事，如果他们喜欢你，他们会把图表准备好、填好，甚至可能收集好。如果弄丢一份图表，小会对你来说就是一场灾难。每次拨通卡普的电话，我的心都怦怦直跳。

“你好。”他会轻声说，仿佛不知道电话那头的人是谁。

起初我会试着闲聊几句，但很快就发觉他对此不能容忍。

“体征！数字！”他会大喊。他不想听我婆婆妈妈。

我就把患者的数据一个个倒出来：血压、心率、胸管输出、尿液、增压、实验室数据。

有时他会打断我。“给这个，做那个，把他转移出去，输血。下一个。”然后我继续说。

时间久了，卡普对我就比较熟了。大概一个月之后，他甚至会让我发表意见。

“史密斯先生看起来不错，我不担心他的状况。”

“下一个。”

获得卡普的信任是我一生中最值得骄傲的成就之一。跟着他的第二个月快结束时，我已经决定以后要去心外科了。心脏的停止与重启，重建小婴儿的畸形血液泵，纯粹的技术要求，它的黑白分明——所有这一切都令人心驰神往。当卡普得知我对心外科感兴趣时，他让我去他的办公室接受教学。我们一起评论文章、讨论生理学，他会问我有什么问题。他对于心脏的事情无所不知，他知道为什么有的手术会成功，而有的会失败；当他犯错误时，也会毫不犹疑地承认。

虽然我最后并没有选择心外科，但仍然对心脏手术着迷，而这种迷恋大部分是让开放心脏手术成为现实的人带来的。没有什么比成功的心脏搭桥和心脏关闭手术更精妙绝伦，它就像一场精心编排的完美舞蹈。你打开胸腔，看到身体其他部位赖以生存的心脏，这坨肉团搏动的样子热烈而和谐，比你最初认为的要协调得多；然后你插上充满血液的各种管子，听着心外科医生和人工心肺机的技师的交谈，他们之间来来往往，合作得天衣无缝，让你感觉这台手术似乎很简单；心外科医生说出关键性的“心肺机打开”，加灌注液，使心脏停搏；接着你听到旁边取代了心肺功能的机器正在呼呼运转，心脏的神秘性突然消失了，仿佛它只是一包血液，简单而容易操作。

当然，情况并不总是这样。外科医生能在一天里轻松地让心脏多次停搏又复原，这件事的实现，或许是20世纪医学史上最伟大的成就之一。能做到这件事，也是心脏移植——最伟大的手术之一 ——得以实现必不可少的一步。科尔夫的透析机是肾移植成功的先决条件，体外循环的发明则是实现心脏移植的绝对要求，这一壮举也使敢为人先的发明者变得尤为传奇。

1930年10月的一个清晨，麻省总医院，手术室

每15分钟，约翰·吉本就会给患者手臂的血压袖套充气，然后一边慢慢放气，一边听脉搏。从前一天下午3点开始他就一直这样做，到现在已经有7个小时了，其间他观察着这名年轻女患者的心跳、血压和呼吸频率。患者躺在手术台上，已经做好术前准备，她的手臂从无菌布下伸出来。在过去的几分钟里，吉本观察到她的呼吸变得沉重起来，她的脉搏断断续续，用听诊器捕捉血压也越来越困难。最终，早上8点左右，这名患者停止了呼吸。

丘吉尔医生接到通知，迅速赶来手术室。“丘吉尔医生用6分30秒打开了患者的胸腔，切开肺动脉，取出了一大块肺部栓塞，然后用一个侧边夹封闭了肺动脉上的切口。”这种手术叫作“肺动脉切开取栓术”，也叫特伦德伦伯格（Trendelenburg）手术，是以二十三年前（即1907年）首次实施手术的医生的名字命名的。那时美国还没有人成功做过特伦德伦伯格手术，那天早上也没有奇迹出现。

包括吉本和丘吉尔在内，所有人的努力都是徒劳，患者还是死了，但是一个想法在吉本的脑海中萌芽，这个想法日后将拯救数不胜数的人。“在那漫长的一夜，看着患者无助地挣扎，看着她的血液慢慢变暗，静脉一点点胀大，我自然而然地萌生了一个念头，如果能从患者肿胀的静脉里取出一些血，注入氧气，排出二氧化碳，再把鲜红的动脉血输回患者的动脉里，我们或许就能救她的命了。我们可以绕过血管的栓塞，在体外完成患者心肺部分的工作。”

吉本继续思考下去，他发现如果抛开肺，去执行心脏泵血和血液氧合的工作，这件事做起来可能比想象的要容易。他还意识到，棘手的不是做个替代心脏的泵，而是设计血液氧合器。

在麻省总医院实验室工作的这段时间，吉本还有另外的收获：妻子。丘吉尔的主要实验技术员梅莉一直在协助吉本，他们两个坠入了爱河。这对夫妻回到费城待了三年，吉本在那里做了一名外科医生，他们组建了家庭。出于种种原因，吉本还保留着自己制造心肺机的想法。他努力参与研究，但那时他花了太多精力在行医上，他意识到这样下去是不可能有什么实质性进展的。他询问曾经的老板丘吉尔，自己能否跟梅莉一起再回麻省总医院待一年，专心研究心肺机。虽然丘吉尔觉得这个想法枉费心力，但还是同意了。

1934年，吉本回到麻省总医院，进行了为期一年的研究。其间他的薪资和物质供给都由哈佛和麻省总医院提供，日子过得紧巴巴的。吉本在二手店花两美元买了一台空气泵，用周围能找到的所有便宜物件手工做起了机器。他选择猫作为自己的动物模型，因为觉得猫的体型适中，也最易得。“我记得自己在比肯山（Beacon Hill）附近徘徊的那些夜晚，我拿着金枪鱼作为诱饵，用麻袋抓住一些在波士顿成群出没的流浪猫。那时候流浪猫非常多，动物保护协会每年要捕杀3万只呢！”吉本从周围研究所的教授们那里得到了很多建议，包括麻省理工学院的专家。他一早就去实验室，一直工作到深夜，来完善这台机器。他们的计划是将导管穿过颈内动脉，进入猫心脏的上腔静脉，并从中取出静脉血。上腔静脉是低氧血回到心脏所经大静脉之一，然后血液通过心脏泵入肺中，经过气体交换变成富氧血后再被送到身体各处。吉本会把取到的血放进人工泵里运行，血液中的二氧化碳会扩散出去，氧气会被泵进血液中。然后血液会通过插入猫腿股动脉的导管回到猫体内，流到猫的主动脉中，并通过体内循环将氧气输送给各处器官。在麻省总医院研究的这一年接近尾声时，吉本成功地在一只猫身上完成了维持生命的心肺体外循环。吉本是这样回忆的：

我永远不会忘记那一天，我们把所有夹子拧紧，完全阻断了肺动脉，血液在体外循环，而实验动物的血压没有任何变化！我和妻子搂在一起，在实验室旋转舞蹈……现在，全世界每天都在做开放心脏手术，这让我感到非常欣慰，但没什么能比得上我们三十二年前在麻省总医院老旧的布林奇大楼实验室里跳舞时内心的那种喜悦。

那一年结束时，吉本回到了费城，更加专注于继续进行他的研究，同时也没有荒废临床问诊。他对循环机进行了多处改进，并且于1939年报告了长时间完全体外心肺循环后，猫能够长期生存的情况。到1941年，他已经对机器的尺寸、性能还有容量做了足够的改进，于是他将目标转向更大的动物模型——狗，并且再一次报告了实验的成功。在人体上实现体外循环成功在望，这时吉本加入了美国军队，投身“二战”战场。他首先是一名外科医生，并且同僚中有许多接触医学和军事的人物。尽管将自己的研究暂时搁置使他很痛苦，但他还是在军队里工作了四年，大部分时间在太平洋战场。幸好，他在战争中幸存，而他的心思一刻也没有放下等待他回归的研究工作。

芝加哥大学

我低头盯着正在搏动的心脏，感觉不太舒服。当你打开腹腔的时候，会看到一些正在搏动的小血管，以及蠕动的肠道，它们仿佛在向你咯咯轻笑；但心脏搏动的激烈感，让你觉得似乎它在朝你尖叫：“出去！”我想让我感到难受的还有，这个患者是一名只有17岁的男孩。作为一名第四年外科住院医师，我还没能做到在手术中完全将自己和患者分离开。我们正在取出男孩的左肺。他之前做过多次肺楔形切除，以清除一个罕见的肿瘤。这个肿瘤一直在反弹，现在又复发了。到目前为止，一切都进展顺利。我们仔细剖出了他左侧的肺动脉，绕过了它周围的一个大结。现在我们准备好用血管吻合器在周围钉一圈。血管吻合器会在每边钉下三排钉，然后把中间切开。这是空血管，因此选用2.5毫米大小的吻合钉。我知道不会有问题，但不知为什么我感觉很紧张。肺动脉是条大血管，但血管壁看起来很薄，我能看到血液随着心跳在里面流动的样子。这条血管也扩张得很厉害。我把吻合器推到血管周围。

“开始吧。”主治医师的语气满怀信心。我跟他一起做过十几次手术，知道他很老练。我感觉平静了许多。

我挤压手柄，推出吻合钉；闭合得很好。然后我把按钮调到射出模式，按了手柄三次，吻合器一边切割一边向前。我把吻合器打开，把它交还给手术助理护士。一切看起来都很好。但是慢慢地，吻合线上有了一点出血，在心脏那端。开始只是有点渗血，几乎察觉不到。我为了测试吻合处的结实程度，用手轻轻地挤压了一下。突然它裂开了。它在心脏的强力搏动下爆开的时候，我一直在俯身仔细观察。我近乎盲目地把手放在心脏上，试图阻止血液汩汩涌出。我说“盲目”是因为我的脸被温暖黏稠的血液覆盖着，我能感觉到我的额头上全都是血，血液浸透了口罩，滴落在我的脸上，我能尝到血液的咸味和金属的味道。我用两只手紧紧攥住心脏，使每次搏动只有几小股血喷出——就像你把拇指堵在水管口上，缩小的出水口集中水流喷向你的朋友。我抬头，透过眼睛上凝固的血迹，看到手术助理护士的手在我的手边，试图堵住溢出来的血，我注意到她的脸上和口罩上也都是血。我发现主治医师没有站在旁边，扭头一看，他倒在我身后的地板上。

我回头看了看，想着我能做点什么。我松开右手的一个手指，想看看这个洞有多大，接着脸上又被喷上了一股温暖黏稠的血。我重新握紧，对着其他护士喊道：“去找心脏团队！呼叫他们！”我和手术助理护士站在一起，她的手紧紧攥着我的手，似乎要永远这么待下去。

头顶上传来了呼叫声，一大群人涌进了这间小手术室。他们看到我们两个满脸鲜血，吓得向后缩回去。最后一位心外科医生和他的同事进来了，他们看着我们，低头看了看伤口，说：“哇，别动。”我看到他的脸上浮出了微妙的笑容。

我的手在颤抖，握得生疼，但我把疼痛的感觉从脑子里赶了出去。我们仍没有控制住出血，每次我试图挪开手指，就会有更多的血冒出来。我们紧紧握住心脏，心脏团队在我们旁边擦洗着患者的身体。他们把患者的腹股沟暴露出来，把必达净倒在上面，然后划开大腿，仿佛这条腿就要从躯干上脱落了。他们迅速剥离出患者的股血管，我能听到一些人在操作我身后的旁路泵。

心外科医生准备好套管后，一段干净利落的对话在外科医生和灌注员之间展开了。

外科医生：“准备好上泵了吗？”

灌注员：“准备好了。”

外科医生：“继续。满了告诉我。保持在70毫米汞柱……引流怎样？”

灌注员：“引流很好。完全流动。”

最后一句，毫无感情地，“上循环”。

血液填满了与循环机相连的塑料管，几秒内，透明塑料管就变成了红色。从患者体内流出的血液是暗红色的，流回去的是浅红色的，表明血液里充满了氧气，排出了二氧化碳。

“好了，你现在没事了。”心外科医生冷静地说。“我们来接手，”他笑着补充说，“你最好去洗把脸。”

我把手从胸腔里拿开。虽然心脏还在搏动，但已经几乎没有血流出了。血液都进入了机器里。那一刻，我在想，我一定要去心外科，这些家伙就是上帝。如果你能随意关闭，再打开心脏搏动的开关，那你还有什么做不到的呢？

从战场上回来的吉本并没有丧失对循环机的热爱。如果说有什么变化，那就是他比以前更有动力了。虽然当时还无法停止心脏的搏动，但一些勇敢的外科医生已经开始认真尝试非开放的心脏手术，以解决他们在战场上遇到的心脏创伤，比如被弹壳击伤的心脏。他们会盲目地用手指堵住弹片造成的洞，然后尽力在血流干之前把伤口缝合起来。战争结束后，这些勇敢的外科医生又盲目地对风湿热导致的心脏瓣膜异常进行尝试。虽然有几例成功，但死亡率非常高。

吉本知道有更好的办法，但他需要一个幸运时机来翻越眼前这座高峰，使他的机器设计足够高效，能应用在人身上。他那时被任命为费城杰弗逊医学院的外科教授和外科研究主任，有个一年级医学生对他的工作很感兴趣。凑巧的是，这个医学生的未婚妻的父亲是IBM董事会主席托马斯·沃森的密友。一场会面被安排下来。吉本之后是这样描述的：

我永远不会忘记在纽约的办公室第一次见到沃森先生的场景。我正坐在接待室等着，他拿着我发表的文章的复印件进来了。他摇了摇头，坐在我身边。他说这个想法很有趣，问他能提供什么帮助。我记得自己直截了当地表示，我不希望他从中赚钱，我也不会用这个赚钱。他说：“这点不用担心。”然后我解释，我需要工程上的帮助，包括心肺机的设计和建造，要把它造得足够大、足够高效，能用在人身上。“没问题。你确定时间和地点，我会安排工程师去和你讨论。”从那时起，我们不仅得到了工程上的帮助，IBM还提供了接下来七年里建造各种机器的全部费用。

吉本和IBM都信守承诺，没有从这项事业中赚钱。

吉本和工程师们一起对机器做了许多颠覆性的改造，尤其提高了血液流动的速率和血液氧合的能力。工程师发现，在血液流动中制造湍流，能大幅提高血液氧合。这个发现很重要，因为在此之前，吉本曾以为这个泵得有七层楼高才能达到人体的需要。他们在血液流过的地方设计了大隔板，这样能制造湍流，还能增加接触氧气的血液的表面积，让氧气扩散到血细胞里。每次设计上有改进，他们都会在狗身上做实验。起初实验狗死了很多，但每次死亡都带来更多改善。到1952年，吉本觉得可以在人身上测试这台机器了。

明尼苏达大学

谈到开放心脏手术或心脏移植的起源，很难绕开明尼苏达大学。那时候，在明尼苏达大学基本没有什么外科部门，直到欧文·H. 万根斯汀（Owen H. Wangensteen）的到来。他于1930年成为医院主席，1967年退休。万根斯汀信赖大手术，并且认为外科医生也要成为科学家。他要求所有住院医师都要做研究，还要在医学训练期间取得博士学位，这在当时是很不寻常的决定；他还要求住院医师在毕业前要掌握至少两门外语。在万根斯汀任主席的三十七年里，他把明尼苏达大学的外科，从一个小型的乡村部门变成了全美首屈一指的学术机构。

万根斯汀极具用人眼光，善于发掘最优秀的人才，并帮助他们选择方向，为他们找到实验资金。他还聚集了一批心外科医生，组成了团队，在当时，一个机构有这么多心外科医生是难以想象的。可能是因为心脏是当时的外科新领域，而万根斯汀是支持这群“疯子”的少数几个人之一。20世纪50年代，明尼苏达大学与心外科的故事能写几本书（实际上已经有几本书了），但尤其值得提及的是C.沃尔顿·李拉海（C. Walton Lillehei）。在所有外科先驱中，李拉海一定是最传奇、最具胆识、最鼓舞人心，同时也是最复杂的人物。他在明尼苏达大学接受外科训练，是万根斯汀最赏识的医生。（在住院医师阶段即将结束时，李拉海被检测出恶性淋巴瘤，他被万根斯汀收治，接受了颈切开术和胸骨切开术，切除了许多淋巴结。在万根斯汀对癌症实施切除性治疗和多次放疗之后，李拉海痊愈了。）

李拉海认为，吉本在建造的心肺机太复杂了，不现实。这种机器需要太多人参与操作，太多的活动部件会使整个团队面临许多机械故障。他有个不一样的想法，并且已经在一些住院医师的帮助下在实验室动物身上试验过。为什么不用另一个动物来充当循环机呢？他们可以把一只狗和另一只狗连起来，即用导管分别连接静脉和动脉，从被试狗（也就是心脏被设旁路的狗）的静脉中抽血，输入充当心脏泵的另一只狗体内，然后再通过另一根导管把富氧血从“心脏泵”狗的动脉输回被试狗体内。李拉海和他的团队花了一整年在成组的狗身上实验，以确定恰当的血流量，同时他们在狗身上制造越来越复杂的心脏缺陷，并用这种方法进行修补。他们发现，把所有细节都准备好后，在“交叉循环法”的支持下，可以很容易地将心脏打开超过30分钟，之后动物仍能醒来且正常活动。

到1954年初，李拉海准备好在人身上试验这种方法了——确切地说，是两个人身上。他不想仅仅修补像房间隔缺损（ASD）那样的小缺陷，因为那个时候已经有太多人用低温法（把人放在冰上）成功实现了ASD的修补，低温能短时间降低心脏速率，为外科医生提供几分钟的手术时间。李拉海想要解决一些更具挑战性的问题，做成别人从未成功过的事。他开始寻找患有室间隔缺损（VSD）的孩子。心室比心房要厚得多，修补起来更为复杂，也更具挑战性。

有一点确实让李拉海很担心，这将是第一例把无须手术的人置于手术风险之下的案例，并且作为心脏泵的志愿者面临怎样的风险尚未可知。（这个手术稍早于美国第一例活体肾移植手术。）志愿者的大腿上将被切开一个小口，他的股动脉和股静脉里分别被插入一根导管。手术后，这些血管会被修补，伤口也会被缝合。但手术中需要注入肝素，以防血液循环中出现结块；并且手术全程都存在导管脱落的风险，一旦发生，将造成出血；另外，志愿者将暴露于病人的血液之下，这意味着可能会受到病人的感染——但病人都是婴儿或幼童，所以李拉海认为这项风险应该比较低；可能最大的风险是循环过程中可能会掺入空气。他和团队需要随时保持警惕。

1954年3月，李拉海确定了即将接受手术的第一个患者，1岁大的格雷戈里·格里登，他有巨大的心脏杂音和心脏扩张。李拉海看到格雷戈里的造影后立刻确认了，这个孩子有室间隔缺损，没剩多少时间了。李拉海把自己的计划告诉了格雷戈里的父母莱曼和弗朗西斯。他需要检查他们的血型，如果血型匹配，他会在手术中将父母中的一个跟格雷戈里连起来。李拉海清楚地表示，不能给他们任何保证，而且他之前从来没有在人身上做过这种手术。这对父母很快同意了，他们愿意竭尽全力救自己的儿子。

格雷戈里睡去后，他们打开他的胸腔，看到了他的心脏。一切进展顺利。他们为格雷戈里的主动脉和上腔静脉分别插上了一个套管。孩子的父亲莱曼被推进了手术室，昏昏沉沉的，但仍醒着。他看着自己的儿子，李拉海告诉他一切都很顺利。他们为莱曼实施麻醉，然后切开他的大腿，露出血管。两个人的血管连起来了，所有管道都检查过了，李拉海给出信号：“上泵。”小小的滚筒泵转起来，血液流过导管。没有血液渗出。李拉海在下腔静脉、上腔静脉和肺动脉上放上止血带，扎紧。格雷戈里的心脏还在跳动，但已经没有血了。李拉海切开心室，继续往里的时候有一些出血，比他想象的多，他们立刻抽吸了。李拉海细致而准确地用断开的缝线缝合了缺损，然后用盐水填满心脏以排出空气，缝合了心脏壁。他打开止血带，询问整个过程用了多久，回答是15分20秒。他们做到了！

遗憾的是，虽然手术很成功，但结果并不好。格雷戈里一开始状态不错，但后来感染了术后肺炎。虽然李拉海和他的团队用尽全力，但还是在术后第11天永远地失去了他。李拉海说服孩子的父母让他做尸检，他看到自己修补的缺损已经完全愈合了。

李拉海推动了交叉循环法。他一共做了45例手术，其中28个孩子存活了下来，其余的都死了。这是沉重的现实，但他仍然坚持。每次出现死亡，他都亲自向孩子的父母解释，这并不是当时所有的心外科医生都会做的手术。虽然起初他把手术限制在室间隔缺损上，但随着他越来越熟练，他又第一个处理了许多更为复杂的先天心脏异常，包括法洛四联症和房室管心脏缺陷，这些复杂病例的修补需要做大量工作和充分运用想象力，因为这类病症从未被解决过。

在这些病例中，最具戏剧性的大概是李拉海治疗的第一例四联症患者。那是一个10岁的男孩，AB血型，家里没有一个人跟他的血型匹配。红十字会查阅记录，找到了29岁的高速路工人霍华德·霍兹，他也是三个孩子的父亲。他们问他是否愿意拯救一个素未谋面的小男孩，霍兹同意了。“我只是想，如果我的孩子是蓝婴（法洛四联症患者），也能有人愿意救他们。”手术很成功。

李拉海做过的病例中，也有一例堪称灾难。年轻女性杰拉尔丁·汤普森要为她罹患室间隔缺损的8岁女儿莱斯利充当心脏泵。外科医生将莱斯利的胸腔打开，准备为杰拉尔丁做手术，突然，已插入静脉中用于麻醉的一根导管里充满了空气，空气栓被泵入了杰拉尔丁的大脑中。这次失误让手术流产了。李拉海没能修补莱斯利的心脏，她几年后死于室间隔缺损，而杰拉尔丁落得终身残疾，需要长期看护（虽然她活到了88岁）。虽然失误并非李拉海造成的，但他自觉身负责任，敦促杰拉尔丁的家人起诉他，这样他能帮助支付看护的费用。（她的家人起诉了，但是败诉了。）

李拉海在几次重大的学术会议上展示了自己的手术结果，得到的反馈参差不齐。作为当时世界上唯一一个做开放心脏手术的医生，某些业内人士视他为英雄，但另一些人认为他完全违背了道德伦理。没错，他不知道手术的“志愿者”面临着怎样的风险；同样，默里、休姆或是其他人在开始做移植手术时也不知道风险几何。他们的患者别无他法，而李拉海的手术至少带给了患者高于50%的生存机会。如果有这样的机会，谁会舍弃不去救自己的孩子呢？

1952年，回到费城

“我相信我们正接近一个时代，体外心肺循环可以安全地用于患者治疗。”这是吉本在美国胸外科学会年会上的发言。那时候，吉本和他的团队已经在吉本——IBM心肺机的优化上取得了巨大进展。他们已多次成功在狗身上运行心肺机，把狗连在机器上，打开右心房，或更具挑战性的右心室。他们探查了心脏瓣膜，并且修复了人为制造的各种心脏问题。他们将心肺机运行了30分钟，足够修补当时认识到的大部分心脏缺陷，而撤掉机器之后，实验狗仍能苏醒且状况正常。

吉本第一次在人身上试验完全的体外心肺循环是在1952年，在宾夕法尼亚医院。患者是15个月大的女婴，病得很重，只有11磅（约5千克），其中大部分还是过剩体液的重量。根据检查，术前诊断认为患者有巨大的房间隔缺损，但心导管检查并未成功，可能是由于患者体重过轻。吉本把患者带去手术室，连在机器上。她的心脏已严重扩张，心跳微弱。吉本打开她的右心房，发现并没有房间隔缺损。他把心脏关闭，但心脏无法继续跳动，不能把她从机器上解放下来。最终她死在了手术台上。尸检显示，这个女婴所患的是另一种病：动脉导管未闭。这是一种先天的心脏外异常，在那时候，这种缺陷不需要心肺机就可以修复。如果术前诊断正确，女婴能活下来吗？没人知道。

第二年，也就是1953年5月，吉本治疗了一位18岁的大一女生塞西莉亚·巴沃莱克。在她还是个婴儿的时候，她的父母就被告知，根据心脏杂音判断，她可能有心脏缺陷。但她健康茁壮地长大了，没有进行任何治疗。但从15岁开始，她生病了，接下来的三年里多次因为呼吸急促、疲劳、体液过剩等相关症状进出医院。她最终被诊断为疑似房间隔缺损，但不排除室间隔缺损的可能。吉本赞同其他医生对她的诊断，塞西莉亚被推进手术室，上了心肺机。吉本从右心房打开她肿大的心脏，确实看到了房间隔缺损。他检查了她的心室，没有任何问题。他小心缝合了她的心房缺损，然后闭合了心脏。心肺机为塞西莉亚充当了26分钟的临时心肺。

同年7月，吉本又尝试进行了两例手术，对象都是5岁的女孩。第一例被直接诊断为房间隔缺损，但她的心脏太过虚弱，手术修补之后，她无法离开心肺机；经过4个小时的尝试，吉本放弃了，这个女孩死了。另一个女孩，吉本打开她的心脏后，确实发现了房间隔缺损，但她同时还有室间隔缺损以及动脉导管未闭；他尝试修补这些缺陷，但出血太严重，女孩在手术台上因失血过多而死。

这是吉本的遭遇，这些遭遇使他心灰意冷。他宣布停止使用心肺机，且永不再进行心脏手术。这个决定令当时的心外科医生颇为震惊。这个人已经为心肺机奉献了二十余年，还差一步就登上珠峰了，怎么能在49岁的年纪转身走开呢？虽然他已经决定这样做，而且没能将体外循环从概念上的成功变为临床上的现实，但他值得“心肺旁路之父”的荣誉，更不用说对开放心脏手术的贡献。

吉本继续担任杰弗逊医院的外科主任，并且一直在做胸部和腹部手术，直到63岁退休。他有许多其他的爱好，包括诗歌、绘画、旅行，当然他还有他心爱的家人。他把心肺旁路机和开放心脏手术的事业留给了其他人，主要是李拉海，还有梅奥诊所的约翰·柯克林（John Kirklin）。柯克林于1952年拜访了吉本，并表示有兴趣自己制作心肺机。吉本把机器的蓝图寄给了梅奥诊所，在IBM的工程师和梅奥诊所的帮助下，柯克林对新版本的机器做出了许多更新。他向前推进，并报告了1955年自己在8名患者身上成功使用机器的记录，其中4人存活了下来。

到那时，李拉海预见到，如果心肺机可行，交叉循环法将会立刻被抛弃。他讨厌机器的复杂性和昂贵的成本。1954年，理查德·德沃尔加入了他的团队，着手设计一台更加简单、廉价的心肺机。他所用的氧合血液的办法是，将血液收在储存器中，氧气从底部冒上去。这个方法很简单，但很有效。1955年5月，李拉海首次成功使用了这台机器。

同一年，伟大的威廉·科尔夫也加入了心肺机的游戏中。科尔夫在制造肾透析机时就意识到，血液通过玻璃纸膜后颜色似乎会变得浅一些。他突然想到，如果用高压氧气包围玻璃纸膜，氧气就会扩散进去和血细胞结合。他在克利夫兰和其他人一起完善了这个装置，并称之为膜氧合器。

接下来的十年里，越来越多的心外科医生用上了这三种机器，并且操作得越来越熟练。与昂贵的吉本版心肺机相比，明尼苏达版机器仅卖100美元。虽然三种版本的机器都获得了成功，但随着时间推移，膜氧合器笑到了最后。但无论如何，这三种机器以及它们背后之人的努力，让开放心脏手术成为现实。到20世纪50年代末，开放心脏手术已经成为心外科的家常便饭，越来越多的复杂手术正在尝试中。这个领域还能走多远？

第7章
燃烧的心

过而能改，善莫大焉。

——《左传》

对于一个垂死的人来说，（接受心脏移植）并不是个困难的决定，因为他知道自己已经走到了生命的尽头。如果你被一头狮子追到了一条满是鳄鱼的河岸边，你会跳进水里，想着能有机会游到对岸。但如果身后没有这头狮子，你绝不会这样做。

——克里斯蒂安·巴纳德（Christiaan Barnard），
《一生》（One Life）

让心脏移植成为现实

2006年10月

最开始只是右胳膊有点疼痛、麻木，似乎不是什么大问题，可能和她每天的忙碌有关：走许多路，清扫房间，刚出生的宝宝那儿有忙不完的事。两个月前，蒂娜刚刚生下了自己的第三个孩子，是个男孩，可能她把自己逼得太紧了。但还是有什么事情不太对。她脑海里一直有个挥之不去的念头：自己的三个孩子要失去妈妈了。

她在半夜醒过来，自己得病了这件事已无可否认。她的胳膊还是疼痛，现在又加上恶心和腹泻。丈夫不愿冒险放任妻子的病情进一步发展，他叫来了救护车。在医院待了一会儿后，蒂娜感觉好多了。护士告诉她，最后一项血液检测结果出来后，她就能回家了。听起来一切顺利。她还觉得有点尴尬，因为自己第一次为了胳膊疼和胃不舒服来医院。接着护士又回到病房，告诉她情况有变。她的最后一项检查结果不太正常，血液检查显示蒂娜有心脏病。什么？她从来没有胸痛，一直身体健康，也从不吸烟。一定是搞错了。他们告诉蒂娜，需要把她转到拉克罗斯的大医院。给她的家人打了几个电话后，蒂娜被放到另一辆救护车上出发了。

在拉克罗斯的病房里安顿下后，她跟护士说想去洗手间。她清楚地记得自己站起身，感觉哪里不对——然后就虚脱了。她还出现了另一次严重的心脏病发作，剧痛袭来，之后陷入了意识模糊之中。她被告知自己濒死又被救活了两次；她记得自己醒来时，看到全家人满脸担忧地围在病床前；她记得自己乘直升机去了麦迪逊，两个护士搀扶着她。

很快，蒂娜被诊断为围生期心肌病（PPCM）。这种疾病很罕见，女性在怀孕期间，心脏被拉伸、扩张，心肌变得虚弱，会显示出心衰的症状，包括腿部肿胀、气短、疲劳、中风，甚至心脏病发作。医生给蒂娜放置了左心室辅助装置（LVAD），是一种植入左心室中的机械泵。装置的电线从腹部与体外的电池相连，电池需要随时随地随身携带。

蒂娜住院约一个月，在LVAD的帮助下，她基本痊愈了。出院前，医生教她如何保管LVAD：怎样给电池充电；如果电池没电了，怎样手动启动装置。她从未想过这些事会发生在自己身上。

但确实发生了。蒂娜回到了麦迪逊，她不知道带着一颗衰竭的心脏面对刚出生的孩子是怎么坚持下来的。她被排到了心脏移植的名单上，在下一次心脏病发作杀死她或者LVAD造成感染之前，她需要换个健康的心脏。这是一场与时间的赛跑，虽然她大部分时间都在沉睡，但她已经尽了最大努力。

“我才1岁半的儿子也知道我的危重情况，我们每次出门，他都会抓上那个装满电池的包。”她说。蒂娜已经等待了14个月，那时候，她受到了LVAD的感染，这是致命的，却也因此使她的名字上升到移植名单的顶端。

12月5号清晨，蒂娜的电话响了。那是早上7点，外面下着大雪，她正准备送孩子们去上学。她没想到会有人这么早给她打电话，还是个完全陌生的声音。威斯康星大学医院心外科的器官协调员告诉她，有一颗心脏可以移植给她，准备好了吗？

那一刻，蒂娜体会到了喜悦与内疚交加的感觉。和所有需要移植的患者一样，在他们等待这通电话的漫长时间里，只期盼机会不要来得太晚；但同时，他们也知道，自己是在等着某个陌生人的死亡，一个素未谋面，但余生将以某种比父母、子女或爱人更加亲密的方式与自己联系在一起的人。蒂娜记得自己看着窗外，想着暴风雪会让去麦迪逊的路变得更加漫长。

正是那一年最大的那场暴风雪带走了凯蒂——蒂娜心脏的捐献者。24岁的凯蒂有4个不足6岁的孩子。开车的时候，她在错误的时机转弯了。当时一辆扫雪车从对面驶来，扫雪车后面的一辆车从车道上滑下来，撞上了凯蒂的车。这场悲剧中唯一的好消息是，几天前的晚上，凯蒂和母亲说过，如果自己死了，希望能把器官捐出去。她还没来得及报名成为捐献者，她哪能想到，报名竟然会变成一件紧急的事。而未能亲自完成的愿望，将成为凯蒂给母亲和蒂娜的一份礼物。

在等待名单上的14个月里，蒂娜一直保持乐观、坚强，但当她被推进手术室等待手术时，她的心态崩溃了。她开始考虑死亡，考虑自己的家人，以及捐献者。河本拓史（Takushi Kohmoto）医生握住她的手，平和而沉静地告诉她，一切都会没事的。

由于LVAD已经在她体内一年多了，所以手术比较复杂，耗时很久。但一切都很顺利，蒂娜的恢复情况也很好。术后不到一周，她就出院了。从那之后，她一直非常健康。包括小儿子在内，她已经是三个孩子的母亲了。虽然小儿子已经长大，她还是喜欢称呼他为“小奇迹”，因为怀孕时引发的心肌病为她带来了心脏移植的奇迹。多么神奇啊，患者进入手术室，简单接受个手术，就能一夜之间从地狱般的生活回到正常的人生。

“我珍惜现在的每一天。我一直是个积极乐观的人。”蒂娜道，并补充说她现在肯定更为乐观了。“我心怀感恩，不会因为小事而烦心……我非常珍惜我拥有的一切。”她最大的孩子要在10月结婚，她说：“我能在这里亲眼看到。”蒂娜见过凯蒂的照片，这是她心脏的前主人。她认识了凯蒂的母亲，并和凯蒂的孩子们成为Facebook（脸书）好友，希望有一天能见到这些孩子。她知道，跟凯蒂的家人们保持联系，对自己来说是一种治愈，希望也能对他们起到同样的作用。蒂娜每年都帮凯蒂庆祝生日，就像在庆祝自己的生日一样。

在我们交谈的最后，我问蒂娜是否知道心脏移植的伟大历史。她说不知道，但她很想了解。

1949年，回到明尼苏达

诺曼·萨姆威（Norman Shumway）在明尼苏达大学的外科实习完全是出于偶然。他在密歇根州长大，后来进入密歇根大学，想成为一名律师。但那是在1943年，世界正发生着巨大的变化。仅在大学待了一年，萨姆威就投身军队。由于在智商测试中取得了好成绩，他被分到工程学校；但6个月后，由于缺乏军医，军队决定对他进行医学能力测试。他表现得很不错，于是不久便转到了范德比尔特医学院。

在明尼苏达大学，萨姆威在实验室里用低温狗做研究。低温可以减缓心跳，降低身体和大脑的生理需求，这让他感到非常着迷。两年训练过后，朝鲜战争期间，他在空军服役两年。退役后，萨姆威回到明尼苏达大学，那时李拉海正在实验室研究交叉循环。他在李拉海为格雷戈里做的手术中担任住院医师助理，出席了德沃尔-李拉海气泡氧合器的介绍会，并参与了多台使用心肺机的开放心脏手术。1957年，他结束了自己的医学训练，那时他准备好要实现某种心脏手术。他已经思考了很久如何把低温和心肺机结合起来，让手术更安全。这是他的计划。

萨姆威还是住院医师时，明尼苏达大学迎来了另一名年轻的实习生。他并非来自中西部，甚至不是美国人，他从没有经历过冰原上的冬天（这种冬天对萨姆威来说是理所当然的）。他叫克里斯蒂安·巴纳德，来自开普敦。巴纳德听说明尼苏达有一种堪称传奇的手术，而他的家乡南非并没有这样的医学训练。

巴纳德1955年12月来到明尼苏达时，万根斯汀让他在自己的实验室研究食道，这是一个难以实施手术的器官。在隔壁实验室，李拉海的住院医师正在研究心肺旁路机。这是巴纳德第一次见到这种机器，他立刻就被迷住了，并开始协助这边的研究。不久，住院医师问巴纳德，他们下次在病人身上使用心肺机时，他是否愿意来帮忙。巴纳德几年后是这样描述那一天的：“到现在我还能回忆起那天早上的细节，我第一次看到一个人的生命之源在一卷塑料管和旋转泵里流动着。”他对于自己参与的第一台开放心脏手术的描述仿佛是一次宗教体验。

心肺机被打开，巴纳德看着暗红色的血流进冒着氧气的容器，然后浅红色的血流出来。“机器运行的时间越久，”他后来写道，“就越令人激动。那不仅是一台机器，那是一扇通向未知手术的大门。机器立在那里，扮演着心肺的角色，这时候医疗团队可以在患者身体里面完成许多修补工作。可以把新的瓣膜放进心脏，甚至是换一个心脏。”

那一刻，巴纳德知道了自己毕生的事业是什么。第二天，他去见万根斯汀，告诉他自己对心外科感兴趣，希望能在明尼苏达大学进行完整的医学训练。万根斯汀很高兴，但他提醒巴纳德，医学训练需要六年。虽然他的家人都在开普敦，自己并没有多少钱，但巴纳德仍渴望接受训练。他告诉万根斯汀，自己可以用两年完成。万根斯汀认为这不可能：整套训练需要两年的临床工作，还要做实验、写毕业论文，还得熟练掌握英语之外的两门外语。巴纳德向他保证自己可以做到。他已经做了大量的研究工作，可以作为未来工作的基础；他会南非语，所以学起荷兰语和德语应该不困难。他的计划是白天在病房工作，晚上在实验室做研究，挤出时间完成外语学习和毕业论文。

“那你什么时候睡觉？”万根斯汀问。

“我不需要太多睡眠。”巴纳德回答。

“好吧。我们看看会发生什么。”

在接下来的两年里，巴纳德过着非人的生活。他在临床上工作，在实验室研究，他的家人回到开普敦后，他还有时间跟一堆护士上床。为了节省时间，巴纳德半夜回到公寓后，会穿着衣服洗澡，然后把衣服挂起来晾干，这样第二天早上还能继续穿。他的医学训练包括在李拉海手下工作11个月，这可能是他职业生涯中最重要的一段经历。万根斯汀虽然是个伟大的主席，但他在手术室里几乎不会让助手做什么，最多是拿一下吸引器；李拉海完全不同，他非常信赖住院医师，会让他们独立手术，但这也伴随着巨大的责任。

巴纳德描述了他刚开始接受训练时的一天。他正为一个小男孩开胸，准备连上心肺机。这个男孩有室间隔缺损，他的家人带他从南非过来，接受世界著名医生李拉海的治疗。男孩的父亲正从上面的观察区看着手术的进行，巴纳德和助手已经开胸，准备分离下腔静脉。麻烦开始出现了。切除静脉前的一些组织时，他们不小心切到了心脏。血液喷涌而出，巴纳德惊慌失措，试图用止血钳夹住伤口，但心肌组织在心脏持续的收缩下撕裂了。巴纳德用尽所有努力止血，也大喊着让护士找李拉海医生过来。小男孩的心脏停搏了，巴纳德开始挤压心脏，乞求它赶快动起来。巴纳德记得男孩的父亲正从上面看着他。

李拉海赶到，迅速为男孩连上心肺机。他们修补了室间隔缺损，缝合了巴纳德和他的助手在右心房造成的洞。但当他们要把心肺机撤下来时，心脏没有任何反应。心脏死了。李拉海让巴纳德把男孩的胸膛缝好，这一切都在已崩溃的父亲眼前发生。

手术后，巴纳德在医院里漫无目的地走着，不知道该如何处理刚刚的事。最终，他去了李拉海的办公室，为杀死了他的患者而向他道歉。

“听着，克里斯（克里斯蒂安的昵称），”李拉海对他说，“我们都犯过以患者生命为代价的错，这次是你的错误，你唯一能做的就是从错误中吸取教训。记住，下次遇到出血，你可以用手指堵住洞；这能为你争取时间做准备、整理自己，冷静下来想想需要做什么……所以，向前看，明天还要为下个患者开胸。我们会做同样的事。你打开心脏，套住腔静脉，我会等你的。”

实际上，第二天，李拉海医生一直在手术室外，最后一刻才进来。巴纳德写道：“然后他戴着头灯进来，看了一眼胸腔。‘干得好。’他说。‘谢谢你。’我说，然后在心里想着：‘谢谢你给我恢复的机会。谢谢你理解失败的感觉，谢谢你知道幻想自己能赢是多么重要。’”巴纳德对这件事的总结是：“那个男孩的死无疑是悲剧，因为他本不必死——多么明显的错误啊。”

虽然萨姆威和巴纳德在明尼苏达大学的时间有重叠，但他们并未成为朋友，他们也从未想到未来会以许多有趣的方式产生交集。他们俩性格迥异。萨姆威无拘无束，自信、沉静、幽默，在自己的圈子里非常舒适，所有人都爱他。巴纳德奋发图强，但有些傲慢，他知道自己在明尼苏达大学是为了什么，为了实现自己的目标，他可以无所不为；他粗鲁而严肃，很多同事都不喜欢他。

在这两个人的医学训练结束时，他们的道路似乎会出现分歧。巴纳德在两年里成功完成了医学培训的所有要求。万根斯汀对此大为赞赏，邀请他留下来，但巴纳德知道自己一定要回到南非。

巴纳德似乎注定成就伟大。他有不可思议的职业操守，有满腔热情，对自己的能力成竹在胸，并且渴望做出不同寻常的事。萨姆威则不同，他本来很想待在明尼苏达，但没有得到录用。那时他还不算一个真正的研究人员，他对于巴纳德那样的工作没有欲望。但他确实对于低温对心脏手术的作用很感兴趣，并且认为能用低温保护心脏，甚至让心跳停止，但身体仍然靠心肺机活着。最后，萨姆威在旧金山找到了一份夜间工作，负责运行科尔夫设计的透析机，他建立了一个心脏实验室，白天用实验狗做研究。不久，斯坦福医学院搬到了帕洛阿尔托，萨姆威也一起过去了。他有了更多做实验以及实施心脏手术的自由，他还分到了一个叫作理查德·罗尔的住院医师，后者帮他进行实验室的工作。

萨姆威和罗尔把狗连到心肺机上，然后向心脏周围倒入冰块，来测试使心脏复跳的最低温度和最长时间是多少。到1958年，他们成功在连接心肺机、心脏停搏1小时后让心脏复苏，死亡率为零。想象一下这个方法为心脏手术带来了多少可能性。在那时候，心外科医生实施的大多数是相对微小的心脏手术，如房间隔缺损和室间隔缺损的修复。在早期建立心肺旁路（用心肺机或交叉循环法）的尝试下，可以做到让心脏搏动但出血很少。但即使是这些简单的手术，医生只是缝合一下心脏里面的洞，死亡率也为50%左右，并且只有最优秀的外科医生能成功完成心脏手术。但是，有了局部冷却和心脏骤停，心搏可以短时间完全停止，在这种情况下，或许能实现更加复杂的手术。

不过，那时候萨姆威还没有想到心脏移植的主意。那是在1958年，除了同卵双胞胎之外，肾移植都没有实现。关于他和理查德·罗尔进行的实验性手术，萨姆威是这样说的：“我们要站1个小时，把实验狗连在氧合器上，夹住它的主动脉，冷却其心脏。那段时间里，我们实在太无聊了，我就跟助手说，‘我们可以把狗的心脏拿出来放在冷盐水里’，这是用来冷却心脏的，‘然后再把它缝回去’。”但他们发现，用当时普遍使用的工具和针线很难完成这类操作。于是他们想出了一个办法，从另一只狗身上取下心脏，并将心脏连接的组织保留多一点，便于把它缝合到第一只狗体内。于是，以这种不太体面的方式，心脏移植之旅开始了。

在接下来的十年里，萨姆威和他的团队将大部分精力用在了心脏移植的研究上，包括移植手术、术后护理、免疫抑制和排斥反应，对象是实验狗以及其他动物。他们在美国各地的外科学术会议上展示自己的研究成果，并在许多期刊上发表了大量文章。起初，他们的研究只吸引了少部分人，他们的研究结果被视为古怪而不合主流。但随着越来越多的成功案例，医学界和媒体对他们产生了兴趣。同时，萨姆威在斯坦福建立了一个人体心外科项目，并将其吹嘘为世界之最。

萨姆威是个天赋异禀的外科医生，他总是沉着冷静，即使是最复杂、最具挑战性的病例，他也能以轻松的心态应对。相较之下，巴纳德严苛而急躁，在很多方面都算是悲剧人物。巴纳德对自己身边的人不好，会因为犯错和糟糕的治疗结果而责备他们。同事们知道他有才华、有毅力，但也觉得他令人讨厌、人品不佳，还有些虚伪。另外，与萨姆威不同，巴纳德并非天生的外科医生，他很笨拙，当手术室出现问题时，他会焦虑不安；风湿性关节炎使他的手持续疼痛、颤抖。

虽然有这些负面问题，巴纳德仍值得大力称颂。从明尼苏达回到南非后，他成为这个国家唯一的合法心外科医生。在他回国之前，开普敦的格罗特·舒尔医院曾实施过一次开放心脏手术，但以悲剧告终。当时执刀的外科医生从没有在人身上用过心肺机，他把机器和患者连接起来后，后者在手术室流干了血。外科主任声明，在他们的“漂泊游子”从明尼苏达回来之前，不再进行任何心脏手术。

回国后，巴纳德一边等待德沃尔-李拉海气泡氧合器（万根斯汀的礼物）运过来，一边组建了一支团队协助自己。他们用实验狗练习，模拟手术，检查机器故障可能引起的各种问题。巴纳德不浮躁，没有轻率对待手术，更没有低估成功所需要的努力。团队经过几个月的训练后，一起实施了他们的第一例手术。这是个简单的肺动脉瓣狭窄修复手术，病人是个15岁的女孩，巴纳德认为只需要短时间运行心肺机就行。手术室里，灾难突然袭来。患者股动脉上的止血夹无意间脱落，患者几乎要把血流干了，但是团队尽全力把她救了回来。手术后，巴纳德在女孩的床边守了几天，直到确认她脱离险境。

他又成功做了几例简单手术，然后接受了一些难度更大的病例，并成功实施了像修复大血管移位或法洛四联症等先天性心脏缺陷的复杂手术。他在实验室造出了自己的瓣膜假体，可以替换成人患者身上有问题的瓣膜；他用当时的各种普通技术成功为血管堵塞的心脏实施手术。巴纳德在手术技巧方面缺乏天赋，在手术室里不够沉静，但他术后管理病人的优秀能力弥补了这些不足。巴纳德十分注重细节，心思细密，能预感到问题的出现并做好计划解决问题。他常常几小时几小时地守在患者床边，即使白天也是这样，主要是因为他不信任别人能为患者提供他那样细致的护理。对于这一点，他可能有些过于诚实了：“我不能把患者交到别人手里……患者死亡的时候，我站在他们床边。对于周围的每一个人，我都感到十分不安……其实不是因为患者的死亡，而是自尊受到了伤害。这种手术里不应该出现死亡，我的能力要强多了……你会为了打破纪录而拼尽全力，同样也会为了拯救患者而竭尽所能。”但是，说到巴纳德的功劳，他做的一些复杂手术确实取得了世界最佳的结果。这样的成绩贯穿他的整个职业生涯。

那几年，巴纳德开始考虑心脏完全替代的可能性，而不是修复心脏。在给医学生的讲座中，他谈到了心脏移植是心外科的未来。到1966年，受到肾移植进展的鼓励，他觉得是时候推进心外科的发展了。在弗吉尼亚的里士满，他和戴维·休姆博士一起接受了一次休假培训。那时候，休姆正在进行一个大型移植项目。巴纳德可能不知道，休姆刚招募了萨姆威的门生罗尔着手进行心脏移植。这最终将成为巴纳德意想不到的收获。

1966年秋天，巴纳德开始了里士满的学术休假。他提出的目标是学习肾移植患者的护理，包括手术的细节以及术前的免疫抑制。他告诉休姆，自己计划在南非开展肾移植手术。这不是在胡诌。巴纳德把肾移植看作心脏移植的垫脚石，而这次与休姆一起培训完后，他确实做了一例肾移植手术，并取得了惊人的成功。已经过去二十多年了，那位患者还活着，肾脏功能正常。

巴纳德很喜欢在里士满的那段日子，他跟休姆一见如故。这两个人都废寝忘食地工作。在手术室里，巴纳德协助休姆；查房的时候，巴纳德和休姆的团队一起，并且巴纳德立刻就体现出了自己存在的价值。他被休姆孜孜不倦的精力和传奇的性格吸引住了。

在里士满还有其他事情。巴纳德被邀请到罗尔的实验室，他的团队正在狗身上做心脏移植。巴纳德静静地站在一旁看着，罗尔用袖套法切下供体的心脏，轻松缝合到受体的胸腔里。巴纳德似乎被罗尔实施移植的游刃有余惊到，因为他自己做不到这么轻松。过去十年里，罗尔的精力主要用于给狗做心脏移植（巴纳德花费的时间远不如罗尔）。另外让巴纳德震惊的是，罗尔还没有在人身上做过心脏移植。

离开里士满时，巴纳德受到鼓舞，要全身心投入心脏移植中，并且认为自己有机会成为第一个成功的人。他了解到罗尔和萨姆威的工作，阅读了他们1958年以来发表的所有作品，并且也知道了，虽然他们已经努力了八年，但还是有什么在阻碍着心脏移植在人体上的施行。他隐隐知道了阻碍是什么。那时候，脑死亡在美国还没有被定义。但这在南非不是问题，南非法律对死亡的界定是两名医生宣告患者死亡即认定其死亡。

到那时，巴纳德、罗尔和萨姆威都已经选出了心脏移植的潜在接受者。

1967年12月2日，南非，开普敦

对达瓦尔一家来说，这一天似乎并没有什么特别。他们受邀去一个朋友家喝下午茶，于是决定在市中心的一家烘焙店买个蛋糕。爱德华·达瓦尔和他14岁的儿子基思在车里等着，妻子默特尔和24岁的女儿丹妮斯去店里拿蛋糕。她们从店里出来，向马路对面的车走去。她们等着过马路时仔细看了两边的车流，但一辆大卡车挡住了她们的视线，她们没有注意到卡车后面一个36岁的醉汉正开着车冲过来。这个喝醉的销售员专心致志地从卡车旁驶过，直直地撞向母女俩。默特尔当场死亡。丹妮斯被撞飞，头部着地，鲜血从她的鼻子和嘴里汩汩流出。爱德华看到默特尔毫无生气地躺在马路中间，他知道妻子已经死了。但丹妮斯看起来还活着，至少还在呼吸。

一通电话让巴纳德从午睡中惊醒。那是一个周六，他刚从医院回来。他最近睡眠不好，一直在为他的患者路易斯·沃什坎斯基烦恼。沃什坎斯基53岁，9月份因多次心脏病发作后严重的心衰而入院。他面色青紫，身体浮肿，呼吸短促，有肾衰竭和严重的肝功能障碍，两者都是心脏病的继发症状，他的心脏肿得太大，已经几乎不跳了。但他还有生命。几个月前，巴纳德见到他的时候，跟他说了心脏移植的想法，沃什坎斯基给了他一句简单的答复：“没什么可考虑的，所有可能的机会我都愿意尝试。”就这样。然后他忽略了巴纳德的其他话，把心放在了肚子里。

沃什坎斯基敬爱巴纳德，视他为救星，并称他有一双“黄金手”。但沃什坎斯基的妻子不这样想，她不信任巴纳德，对于心脏移植的提议感到很不安，对于巴纳德告诉她80%的手术存活率也不乐观。我不知道巴纳德怎么得到的这个数据，毕竟心脏移植还没有在人类身上实施过。

巴纳德接到电话后，立刻就知道了这是什么意思。有心脏可用了：丹妮斯·达瓦尔，24岁的白人女孩，O型血，脑死亡。巴纳德曾向他的团队承诺过，第一个供体将会是白人。那时候南非还在实行种族隔离，为了心脏移植，他们已经很大程度上推动了伦理限制；他们不希望第一个脑死亡供体是黑人，这样会带来更多负面新闻。但丹妮斯·达瓦尔是完美的，就是她了。巴纳德要去做心脏移植了。

终于接受了自己生命中最重要的两个女人已经死亡的事实，还是因为取蛋糕这种蠢事，爱德华·达瓦尔同意了器官捐献。“如果你救不了我的女儿，一定要救下这个人。”他说。他的女儿将成为首例人体心脏移植的器官捐献者，这件事或许能给他一丝安慰。

巴纳德知道自己会因为取下这位年轻女孩的心脏而受到谴责，但他也很清楚自己没做错：

丹妮斯·达瓦尔进入了死生之间的无人之境——这种说法是现代科学和医学创造出来的。患者靠着药物刺激、输血以及最重要的自动呼吸机提供的人工呼吸维持着这种状态。她还要多久彻底死亡，基本取决于呼吸机运行的时间。按动开关，关闭呼吸机，她就会立刻停止呼吸。她的心脏会继续搏动3到5分钟，然后静止。

那时，死亡的判断标准依旧是沿用了数百年的那三个：没有心跳，没有呼吸，没有脑功能。丹妮斯·达瓦尔已经在医学上死亡了，之后会在法律上死亡。我们会送她最后一程——打开胸腔，取出她的心脏。另一方面，如果我们立刻重启呼吸机，同时电击心脏，很可能会使她回到我们刚刚终止的那种状态。从宣告合法死亡开始，患者将回到她刚刚离开的无人之境，并以植物人的状态继续存在一段时间。

凌晨2点20分，丹妮斯的呼吸机关闭了。她被连到了心肺机的导管上，心肺机被打开，手术团队静静等待着。丹妮斯已经脑死亡了，所以已丧失呼吸能力。如果没有呼吸，就没有氧气进入肺部，氧气不会从毛细血管膜扩散到血液与血红蛋白结合，然后被运送到身体各部位的器官，包括心脏中。这些器官的细胞很快就会开始死亡，器官也将衰竭。那时候，心脏将停跳。这个过程需要多长时间？几分钟，痛苦的几分钟，因为每一秒都意味着大量心肌细胞的死亡。

巴纳德有权不坐以待毙。如果他把进出心脏的血管夹住，把心脏切下来，南非的法律会支持他。那么，他应该怎么做？这是他报告中的内容：“我们等待着，心脏已经挣扎了5分钟、10分钟、15分钟。最后，它进入了最终阶段，心电图的尖峰慢慢下降，间隔越来越长，终于，屏幕上的折线变成了一条绿色的直线——她死了。‘现在？’马利厄斯问道。‘不，’我说，‘确保不会恢复心跳。’”

巴纳德的兄弟马利厄斯协助他进行心脏获取，对于他们俩来说，这种等待一定是煎熬。至少，如果心脏真的再次搏动，那对他们来说就太痛苦了。大概四十年后，克里斯蒂安·巴纳德去世后，马利厄斯·巴纳德在一次采访中告诉作家唐纳德·麦克雷（Donald McRae），在克里斯蒂安·巴纳德的同意下，关闭丹妮斯的呼吸机后，马利厄斯就向她注射了一大管钾，让心脏停搏。然后他们打开了她的胸腔，小心地把一根导管连在右心房，回流的导管连在主动脉，然后打开心肺机，看着心脏又恢复了粉红色。他们将丹妮斯降温冷却，巴纳德去隔壁手术室检查沃什坎斯基的情况。

巴纳德的团队已经为沃什坎斯基开胸，一颗肿胀的巨型心脏在艰难地维持着他的生命。巴纳德和团队给沃什坎斯基连心肺机时，因为泵的技术问题，他险些丧命。幸运的是，问题最后解决了，但这也让巴纳德看到了心肺机潜在的危险有多大。

巴纳德回到丹妮斯的手术室，开始取她的心脏。虽然他不像萨姆威或是其他人，有十年在狗身上实验的经验，但他知道自己要做什么。他小心地切下心脏，确保以一定角度切断血管，这样就能跟沃什坎斯基粗大的血管很好地吻合起来。然后，他用金属盆盛着这个奇妙的礼物回到了沃什坎斯基的手术室。他把沃什坎斯基几近无用的巨大心脏切下来，留下了一点心房，这样能连接起所有的血管。巴纳德的心脏怦怦直跳，他知道自己没有犯错的余地。他移除了沃什坎斯基的心脏，把它放在另一个金属盆里，不可思议的是，这颗心脏还在颤动。他把丹妮斯小巧、漂亮的心脏拿在手里。

后来，巴纳德写道：“我盯着这颗心脏看了一会儿，想着它将如何工作。它看上去太小、太不起眼了，似乎无法承受它要完成的所有任务。女性的心脏比男性小20%左右，而沃什坎斯基的心腔容量是普通人的两倍。把这样一颗心脏放在那么大的空间里，显得它太小，也太孤独了。”

巴纳德开始移植工作。首先缝合左心房，然后是右心房。看上去很完美。然后他和团队成员继续缝合肺动脉。因为巴纳德在切割供心时做了个分支补丁，也就是在分成两条动脉的地方切开，这样得到了一个更大的血管切口，跟沃什坎斯基的血管完美吻合。供体和受体的血管缝合好了。接下来是主动脉。

伯纳德以更大的角度修剪了丹妮斯的主动脉，以增大切口，跟沃什坎斯基胸前巨大的主动脉相吻合。在他进行这一步时，他告诉团队开始复暖沃什坎斯基的身体。他们从5点15分开始缝合主动脉，5点34分缝合完成。新的心脏已经连在了沃什坎斯基身上，但它还是蓝色的，它能正常工作吗？

巴纳德松开血管上的夹子，血液流进了心脏里。温暖的血液填满心脏，它开始作纤维性颤动。巴纳德和团队成员在一旁看着，希望心脏能恢复协调的节律，又担心出什么问题。这个手术，巴纳德已经在狗身上实验了不下50次，但并不是每次都能成功。他要来电击板，按20焦耳给了心脏一次电击。心脏静止了一秒，然后开始慢慢收缩。先是心房，然后是心室。慢慢地，心脏搏动得越来越快，最后达到每分钟120次。心跳已经有了，但能支撑起这副庞大的身躯吗？

巴纳德准备把沃什坎斯基从心肺机上撤下来。一切准备就绪，他下达命令“关机”。但沃什坎斯基的血压开始下降。一名护士喊着监测仪上的数字：“85，80，75……”心脏看起来在膨胀，状态不太好。“65。”巴纳德让团队成员再次打开心肺机。他们通过静脉给沃什坎斯基注射了一些药物，纠正了电解质水平，并检查了他的体温。他们准备再试一次，又发生了同样的事。

巴纳德努力让自己的声音听起来充满信心，但内心已经快崩溃了。“我吓坏了。”他后来坦承，但他坚持了下来。早上6点13分，第三次尝试的时候，情况稳定了，这是他们最后一次尝试撤下心肺机。

巴纳德刷手出来，走进休息室。他的弟弟马利厄斯陪着他。沃什坎斯基的新心脏稳定在每分钟120次心跳。巴纳德测了一下自己的脉搏：140次/分。他在医院里待了几个小时，确保沃什坎斯基已经住进了ICU，并且情况稳定。他在中午时分回到家，不久，全世界轰动了。

最开始是当地电台的一则简短报道，介绍了刚刚完成的一例心脏移植，并没有提到巴纳德的名字。接下来的几个小时里，报道传播扩散出去，巴纳德的电话开始响了。巴纳德接到了世界各地的电话，最早的一通是伦敦的一名记者，第一个问题是患者是否是黑人。

那天晚上，巴纳德难以入睡，他回到了医院。接下来的18天里，他几乎日夜守在沃什坎斯基床边。那期间，沃什坎斯基慢慢恢复了，气管插管取下来了，他可以说话了，还能坐着轮椅在医院里活动，情况在改善。不幸的是，几周之后，他开始发烧。他得了严重的术后肺炎，虽然心脏功能很强，但他最终死于感染——可能是免疫抑制导致的。

沃什坎斯基的死把巴纳德击垮了，但其他人似乎毫不在意。巴纳德成了国际巨星。他即将开始一次美国之行，包括与总统的午后会面，参加《面向全国》（Face the Nation）和《今日》（Today）等电视节目的录制，以及登上《时代》（Time）、《生活》（Life）和《新闻周刊》（Newsweek）的封面。

巴纳德是在1968年1月2日施行的第二例心脏移植，患者是58岁的退休牙医菲利普·布莱伯格，患有心衰。沃什坎斯基死后，巴纳德见到了布莱伯格和他的妻子。他告诉了他们整个故事，并询问菲利普是否愿意接受心脏移植。“教授，我想成为一个健康的人，如果不能健康地活着，我宁可去死。”布莱伯格的捐献者是一名24岁的黑人，在沙滩上突发脑出血，被宣告脑死亡。他和布莱伯格一同被带进了心脏移植的手术室。

这次手术里，巴纳德再次遇到了心肺机的问题，但成功解决了。更加令人惊异的是，他准备好撤下布莱伯格的心肺机时，医院突然停电了。手术室陷入黑暗，心肺机也没有电了。巴纳德迅速让团队移除静脉管，手动操作心肺机，同时命令迅速升温。巴纳德停下心肺机，心脏开始颤动，慢慢恢复了活力。手术室的灯再次亮起时，心脏已经有规律地搏动起来了。

术后第一天，布莱伯格拔掉了呼吸管，10周后出院了。他又活了19个月，成绩令人震惊；那段时间的照片告诉我们，他喜欢去海滩，还有其他活动。沃什坎斯基让巴纳德证明了，心脏移植可以用于治疗人类；而布莱伯格证明了，心脏移植将成为治疗不可修复的心脏疾病的一种选择。

美国人得到机会

1968年1月6日，萨姆威获得了第一个移植机会。捐献者是一名脑出血的43岁女性，接受者是一名有严重心脏疾病的54岁钢铁工人。手术很成功，但他患上了几乎所有可能出现的并发症。萨姆威尽全力救治，包括实施多次后续手术，但患者在移植后14天就去世了。

1968年5月25日，罗尔终于加入比赛。捐献者是布鲁斯·塔克，一名56岁的黑人男性，在鸡蛋包装厂工作。那天晚上下班后，他和朋友去喝酒，在跌跌撞撞回家的路上，他摔倒了，头磕在人行道上。晚上6点，他被送到医院，由于头部重伤，他已经失去了意识。晚些时候，神经外科医生把他带到手术室；第二天早上，检验科医生写了一张纸条说：“预后康复（的可能性）为0。即将死亡。”到下午1点，脑电图上显示不出任何脑活动，神经科医生同意了这一评估。

休姆和罗尔接到通知。休姆联系了警察，让他们去寻找死者的近亲。不知道他们的搜索范围有多大，但到下午2点30分，他们告诉休姆找不到这个人的住所。休姆获得了州法医的许可，他催促罗尔尽快手术。下午3点30分，塔克的呼吸机被移除，几分钟后，他的心脏停止了跳动。罗尔开始开胸。塔克的心脏和肾脏被取出，罗尔开始了他的第一例人体心脏移植。罗尔可能是当时世界上最具经验的心脏移植专家，因为他已经在上百条狗身上做过这个手术了。同预期的一样，手术非常成功。接受者约瑟夫·克莱特与布鲁斯·塔克赠予的礼物相处了一周，然后因免疫排斥而死亡。

移植后几天，人们终于找到了布鲁斯·塔克的兄弟，他们来停尸房认领尸体。那时候他们才发现塔克的心脏和肾脏被移走用于移植。对塔克一家来说，这个消息犹如另一道晴天霹雳。他们不仅发现自己的兄弟孤零零地死在了医院里，他的器官还在未告知家人、取得同意的情况下被摘走了；更甚的是，当他被推进手术室时，他的心脏还在搏动。当然，神经科医生考虑过判定塔克脑死亡，但这件事发生之后三个月，美国才对脑死亡的定义有明文规定；十多年后，脑死亡才在法律上等同于死亡。对于这件事对塔克一家的影响，我只能尽力想象。毕竟，这是20世纪60年代的弗吉尼亚里士满，在美国并不算对黑人很友好的地方。

没有刑事诉讼出现，但塔克一家对休姆和罗尔提出了民事诉讼，民事法院进行了为期7天的审判。塔克一家的律师是道格拉斯·怀尔德（Douglas Wilder），他后来成为弗吉尼亚的州参议员，又于1990年成为州长，这是第一位当选州长的非裔美国人。怀尔德认为，“移植小组采用了一套有计划的恶毒方案，来使用布鲁斯·塔克的心脏，并关闭支持性机器以加速他的死亡”。他还反复强调，塔克被打上了“无人认领的死者”的标签，他属于“社会中的不知名黑人群体”。

诉讼前期，法官指示陪审员坚持“合法的死亡概念，并拒绝辩护方在法律论证中采用脑死亡的医学概念”。这可能为休姆和罗尔的案子敲响了丧钟，但他们获得了意想不到的帮助。从移植出现开始，《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association）就登载了一篇定义脑死亡的重要文章，并获得了当时权威人士的普遍支持。休姆和罗尔的团队辩护称，塔克脑死亡时，他就已经死了，所以取出心脏并不是他的死因。他们的专家证人包括当时备受尊敬的生物学家约瑟夫·弗莱切（Joseph Fletcher）教授。弗莱切有理有据地总结了塔克捐赠器官时的状态：“当大脑功能丧失，人体只剩下一些生物学现象。即使患者的身体还在，即使身体的一些重要功能还继续存在，患者也已死去。或许从技术层面，他还‘活着’，但他已不再是人。作为人的话，他无疑已经死了。”

经过77分钟的审议，陪审团给出了判决：“不承担责任。”将塔克的心脏取出用于器官捐赠并没有造成或加速他的死亡。审判结束后，休姆问心无愧地向媒体讲述了他们的胜利：“只是让法律和医学观点保持一致……我认为这个问题必须要解决，它将在未来很长一段时间对医学界产生影响。”这点他说对了。

不论这次审判结果如何，布鲁斯·塔克和他的家人都受到了极大的伤害。休姆和罗尔太急于进入心脏移植领域，他们没有考虑这件事可能对塔克一家产生的影响，就实施了心脏移植。这违背了我对器官移植的核心信念：器官捐献者（和他们的家人）也是我们的患者。他们是英雄，是他们让这一切成为现实，他们也从中受益。休姆和罗尔只关注他们的接受者，而剥夺了塔克一家从中受益的权利。塔克或许已经死亡（至少是不再活着）的事实，并不意味着他的家人失去了对他躯体的拥有权，虽然他的灵魂已不在。休姆和罗尔没有尊重这一点。

正如莱特兄弟1903年证明了飞行器的潜力后迅速引发飞行热潮，在巴纳德的第一次移植后，心脏移植手术飞速增加。在莱特兄弟成功之前，很少有人会想象这件事能做得到，但仅仅用了一年，飞行员们已经完成了100多次飞行。心脏移植也是一样。1968年，全世界有26个国家完成了101次移植。每家大医院都希望开设移植项目，世界各地的知名心外科医生都加入这一潮流中。

最好的例子要数休斯敦的丹顿·库利（Denton Cooley），他可能是世界上最有技术天赋的心外科医生。他听说巴纳德成功完成首例心脏移植后，给巴纳德发去了这样的电报：“克里斯，祝贺你的首例移植手术成功。很快我就会报告我的前100例成功移植了。”他不是在开玩笑。几个月后，1968年4月，他完成了自己的首例心脏移植，缝合用了35分钟。他的患者离开医院，回到了工作中（虽然7个月后就死了）。到1968年底，库利已经完成了17例手术，但只有两个患者存活时间超过6个月。库利是个外科专家，但他不是移植外科医生。那时候心外科医生很少。到1969年年中，他关闭了自己的心脏移植项目，其他地方的负责人也差不多。因为结果不佳，医生们不愿意让自己的患者做器官捐献者，器官捐献的同意率很低。

对于那时的情况，罗伊·卡恩是这样描述的：

在媒体眼中，手术抓眼球的程度似乎比患者的长久幸福更重要，但后者才是移植手术真正的目的……手术的结果通常都不错，但大多数心外科医生没有移植免疫或免疫抑制的经验，也没有预防或控制破坏性免疫排斥所需要的基础设备。这些可怜的病人几乎全都死了，他们只满足了这些外科医生野心勃勃的愿望。一连串的失败对移植的形象产生了极恶劣的影响，并使心脏移植被自行叫停，只有少数有相应设施的中心可以实施。

1971年，全世界只施行了17例心脏移植。

最后，直到环孢素被发现，移植手术的结果才真正改善。与其他所有类型的移植一样，对心脏移植来说，20世纪70年代是很艰难的岁月。尽管结果平平，但信徒们还是在努力，直到有了更好的免疫抑制剂。最主要的信徒是萨姆威。他是真正的移植外科医生，他带着移植的火种穿过20世纪70年代的荒原，在20世纪80年代取得了最终成功。毫无疑问，虽然克里斯蒂安·巴纳德完成了首例心脏移植手术，但诺曼·萨姆威是当之无愧的心脏移植之父。

因肾移植获得了诺贝尔奖，这一事实吸引了一大群知名的外科医生参与进来，大多数世界知名的医院站上了舞台中央；心脏移植引发了国际上的兴奋和混乱；肝移植（第9章将会讨论）的坚定斗士，大名鼎鼎的托马斯·斯塔兹可能是移植领域最为外人所熟知的人物。但第一例肺移植是谁做的？大多数人都不知道答案。

实际上，在人体上施行第一例肺移植的人，和第一例心脏移植的施行者是同一人。不，不是克里斯蒂安·巴纳德，而是詹姆斯·哈迪（James Hardy），就在杰克逊市的密西西比大学医学中心。1967年，巴纳德实施了首例人与人的心脏移植手术；而早在三年前的1964年，哈迪已经在黑猩猩和人之间完成了心脏移植。那是个病得很重的68岁男性患者，四肢濒临坏死，没几个时辰可活了，哈迪把一个黑猩猩的心脏移植给了他。手术很顺利，心脏也立刻就跳动起来，但哈迪无法撤下心肺机。小小的黑猩猩心脏跳动得不够有力，难以维持患者的血压。这颗心脏对患者来说太小了，最终他死在了手术室。而哈迪被媒体和移植界的批评淹没了。

这可怕的一天或许掩盖了哈迪7个月前的一项重要成就。那是1963年，哈迪已经在狗身上做过近400次肺移植了。他完成了手术，但是由于当时的免疫抑制疗法效果不好，大多数受体在术后4周内都死了。但哈迪认为，是时候在人身上做这个手术了。

1963年4月15日，他遇到了一个完美的接受者。约翰·理查德·罗素，一名58岁的中年男性，病得很重。这正是哈迪要找的人，各方面都非常“完美”，没有任何指标亮红灯，只有两个身体上的问题：他是个老烟枪，左主干支气管被一个巨大的肿瘤堵塞了，周围有脓；而另一侧的肺有疾病。他还有慢性肾衰竭，正在进行肾透析。哦，还有一件小事，他在1957年谋杀了一个小男孩，被判了无期徒刑。虽然罗素在辩护中坚称那次谋杀只是意外，但还是被定罪了。

最起码，很明显罗素很快就要死了。哈迪向他提出了肺移植的可能。之后写到这个病例时，哈迪坦白了当时是如何决定的：“虽然患者因死罪正在服无期徒刑，但我并没有跟他讨论修改刑期的可能。不过我私下联系了州政府，他们表示，如果患者以这种方式为人类进步做贡献，他们可能会对此采取非常积极的态度。”

6周后，一名男子因为颅内大出血被送到医院。医生对他进行了心肺复苏，当得知他活不下来时，医生从他的家人处获得了器官捐献知情同意。哈迪切除了罗素的左肺，然后把供体的左肺缝合上去，连接血供和气道，这样的操作哈迪已经在狗身上实践过数百次了。手术很顺利，新肺工作正常。但很不幸，手术后，罗素的肾脏衰竭了。在他终末前，一家重要媒体发布了密西西比州州长罗斯·巴内特的赦免令，感谢罗素挺身帮助人类的勇气。世界首例肺移植手术19天后，罗素以自由人的身份死了。

哈迪为这名囚犯施行的手术取得了糟糕的结果，用黑猩猩做的心脏移植也收到许多负面反馈。因此哈迪不得不收敛锋芒，让其他外科医生去对抗与20世纪70年代的移植手术如影随形的不良术后结局。肺移植也不知不觉掉队了，在近二十年里几乎没有成功过。

从1961年到1981年，医学界大约进行了40次单侧肺移植，几乎所有接受者都死于术后感染或技术上的并发症。最大的挑战是气道的连接，总是会有气体泄漏到患者胸腔里，引起严重的感染和死亡，可能是缺乏免疫抑制而出现排斥反应所导致的。在那些年里，只有一次成功的移植：比利时一名23岁的喷砂工，由于诊断出硅肺晚期，在1968年接受了单侧肺移植。虽然早期有一些排斥反应，但他存活了10个月，最后死于肺炎。尸检结果显示，他的肺看起来很健康，并没有排斥现象。

哈迪是众多想成为“首例”的医生之一，而诺曼·萨姆威想的是要做对。到20世纪70年代末，萨姆威已是世界上首屈一指的心脏移植医生，但他对一部分患者爱莫能助：需要心脏移植，但同时患有严重肺病的患者。这件事一直萦绕在他心头。这类患者中，许多人患有先天性心脏病，因为没有得到治疗，久而久之肺部也产生了损伤。为什么不能把心脏和肺一块儿移植过来呢？首先，他需要知道，这样做是否有一定的成功概率。

布鲁斯·赖茨遇到了一个大好时机。在斯坦福大学读本科时，赖茨的专业是生理学，当学到心脏的免疫反应时，他对心脏产生了浓厚的兴趣。他作为一名医学生在萨姆威的实验室工作，那时距离萨姆威团队的首例人体心脏移植仅过了18个月。在斯坦福完成住院医师培训和心胸训练后，他又回到了萨姆威的实验室，萨姆威让他专注研究心脏和双侧肺联合移植。赖茨从猴子的自体移植入手，他为猴子连上心肺机，然后把它们的心脏和肺一起切除，再缝合回去。用这种方式，赖茨和他的团队能在没有排斥反应的情况下完善移植技术。自体移植已经熟练之后，他们转向了异体移植。把供体猴的心脏和肺取下来，移植到受体猴身上。但结果不尽如人意，那时的免疫抑制疗法还不够好。

1978年夏天，事情出现了转机。赖茨和他的团队得到了环孢素，这种神奇的新药带来了巨大改变。他们将环孢素加入猴子的抗排斥方案中，结果气管的吻合处愈合了，猴子活了下来。

到1980年秋天，赖茨和萨姆威认为实验室结果已经很好了，他们考虑在人体进行心肺联合移植。玛丽·戈尔克，45岁的女性，患有肺动脉高压并引发心肺衰竭。戈尔克知道她不能再等了，她联系到亚利桑那州的议员，推动FDA批准斯坦福大学将环孢素用于心肺联合移植。1981年3月9日，赖茨和萨姆威移除了戈尔克的心脏和肺。用赖茨自己的话说，“玛丽·戈尔克的胸腔空荡荡的，这是戏剧性的一刻。我想：‘真的能成功吗？’器官植入顺利，心脏很快复苏，肺功能也立刻恢复了”。戈尔克又活了五年，到她去世时，器官功能还是正常的，尸检显示没有任何排斥。

戈尔克的移植手术过去两年后，1983年，首例成功的肺移植手术由多伦多大学的乔尔·库珀（Joel Cooper）完成。患者是汤姆·霍尔，58岁，患有肺纤维化，也就是肺组织瘢痕化了。20世纪70年代末，库珀曾经参与了第44次失败的肺移植，并意识到那个时候在人类身上做这种手术只是徒劳。就像所有伟大的先驱者一样，手术失败后他回到了实验室。他知道让所有患者死亡的因素是气管无法愈合，因此他重点关注伤口的愈合，并发现高剂量的类固醇是主要原因。与萨姆威和赖茨一样，他意识到需要找到另一种抗排斥药物。到环孢素可应用于人体时，库珀已经发明并完善了一种新的气管缝合技术，并用腹部的血管化组织网膜来支撑气管。在这种情况下，他觉得是时候恢复人体移植了，但他不知道能期待产生什么结果。他回忆了自己与汤姆·霍尔在手术前的对话：“我说：‘汤姆，这种手术之前已经做过44次，没有患者存活。你确定要继续吗？’他说：‘我很高兴成为第45个。’”霍尔活了六年多，完全回归了正常生活。

库珀还在1986年完成了第一例成功的双肺移植。肺移植跟胰腺移植（见第8章）类似，存在一些特殊的问题。环孢素引入后，心脏、肝和肾的移植变得相对安全，但即便在20世纪90年代，肺移植的患者也仅有一半机会能活着走出医院。感染一直是主要的障碍。1990年医学界报告了290例肺移植，65%存活了一年以上，54%存活了两年以上。但由于赖茨和库珀等先驱者的努力，现在的出院率接近97%。目前的一年存活率大概是80%，五年存活率高于50%。肺部似乎很容易受到一种独特的慢性排斥，原因不明，而这对患者的远期疗效产生了很大影响。无数研究者想把这件事弄清楚，希望肺移植的远期疗效能得到改善。

第8章
胰腺之悯

一个孩子被诊断为1型糖尿病时，整个家庭都被诊断为1型糖尿病。

——TYPE1MOMS（www.type1moms.org）

胰岛素并不能治愈糖尿病，它只能治疗。它能促进糖尿病患者燃烧碳水化合物，这样他们的饮食中可以加入足量的蛋白质和脂肪，让患者有能量应对生活的重担。

——弗雷德里克·班廷（Frederick Banting）
诺贝尔演讲《糖尿病与胰岛素》，1925年9月15日

治愈糖尿病

外科里有句老话，“能吃就吃，能睡就睡，别碰胰腺”。我想每个外科医生都至少有一次胰腺漏液的经历，与之相伴的是排出液体、开放性伤口，以及可怜的患者。然而，做胰腺相关手术的外科医生总能获得一定名望。惠普尔（Whipple）手术就是最充满传奇色彩的手术之一，在这种手术中，患者会因癌症或良性病变而被切除胰腺头部；能做这种手术的人会被认为是腹部外科的领头人。讽刺的是，这种手术很复杂，而且并发症的发生率很高（这两个特点吓跑了许多勇敢的外科医生），而手术本身甚至不一定起作用。虽然一些外科医生报告说五年存活率为20%，但很多活下来的患者最开始并没有得癌症，而是炎症或癌前病变。我能理解，为了活下来，患者不会放弃任何可能，但做这种最有名的外科手术就像在屠龙，患者的结局很可能是被龙吞噬。

在器官移植中，我们不仅会碰胰腺，还会把它卷起来、挤干，然后移植给深受糖尿病折磨的患者。

当我结束芝加哥的住院医师培训后，我想在一家顶尖的移植中心继续培训。我对肝移植（肝是位于腹部的“超级碗”）很感兴趣，但我也希望有机会碰碰胰腺。我在威斯康星大学得到了一个机会，它没有让我失望。

在麦迪逊的头两个月，我参加了16例胰腺移植手术，大部分是汉斯·索林格（Hans Sollinger）主刀的。汉斯是美国首屈一指的胰腺移植医生，他从20世纪80年代初开始进行胰腺移植，结果很糟糕，主要是因为胰腺和肠道之间的连接处总是开裂。全美各地的移植科都放弃了胰腺移植。一些外科医生让液体通过胰腺导管自由排进腹腔里，或者让胰腺导管穿过皮肤连到外面，把液体收集到体外的袋子里。那时候，威斯康星大学外科主任福克特·贝尔泽博士告诉汉斯，如果他不能解决胰腺移植的问题，就把这个项目关闭。索林格感到很沮丧，他喊道：“我把胰腺缝到该死的膀胱上怎么样！”虽然索林格是出于绝望说出的这句话，但他和贝尔泽都觉得这是个好办法。这个办法拯救了麦迪逊的胰腺移植项目。

那是1983年，在接下来的十五年里，在狗身上进行了实验之后，索林格的方法成为全世界胰腺移植医生主要使用的技术。大概在20世纪90年代中期，胰液引流引发了长期尿道并发症（并且那时免疫抑制得到改善，接口愈合得更好了），索林格又将胰液引到了肠道里。我一直认为这一举动是索林格的高光时刻——虽然膀胱引流是由他推广的，也对胰腺移植的发展起到了非常重要的作用，但他是第一个以文章和演讲的形式公开指出这种方法存在的问题的人，而且他鼓励外科医生们转回肠道引流，实为气逾霄汉！

我不会评判我的患者，但我知道，一些疾病的出现，至少有一部分与我们自己的选择有关。如果所有人都戒烟、戒酒、戒毒，饮食均衡，保持环境卫生，那么医生可能就没什么要做的了。

当然，这些并不适用于1型糖尿病患者。患此病并非由于患者自身的问题，1型糖尿病通常发病于很小的年纪，他们那时候应该在享受世界，而不是考虑自己每个行为的后果。1型糖尿病的结局很残酷：截肢、失明、心脏病、肾衰竭，以及或许最残酷的性无能。1型糖尿病患者一般是儿童，他们身材纤瘦，总体看上去很健康。他们通常很活泼，会做运动，在学校表现也很好。我们看不出他们和其他孩子有什么不同。这些孩子每次吃饭时，必须考虑自己该注射多少胰岛素；因为太多次注射，他们的指尖起了一层茧。在很多病例中，这种病对孩子的性格养成有很大影响。生日派对上，当其他孩子都跑去吃蛋糕和冰激凌，患1型糖尿病的孩子们只能跑去问父母自己能不能吃，他们也知道答案肯定是不。他们每晚都要被叫醒几次检查血糖，以防在他们睡觉时血糖升得太高或降得太低。这些孩子必须有条理、有准备、掌握细节，因为在接受医生评估的时候，孩子们总是要问几十个问题，思考所有细节并写下来（或者是由他们的父母代做）。

虽然总体而言，胰腺移植对存活率的正面影响并不显著（不像肾移植，明确可以延长生命），但接受胰腺移植的患者一定是最感恩的。因为对于这些患者来说，他们平生第一次不以血糖来定义生活。他们可以吃自己想吃的；可以在夜里睡个完整的觉，不用担心突然被叫醒；他们再也不用称呼自己为糖尿病人了。

我最近为玛丽·J.做了胰腺移植评估。她是一名和善的45岁母亲，带着4个孩子一起来的，最大的14岁，最小的两岁。她看起来非常健康，有那么一会儿，我不确定她来这儿的目的。通常来说，我们不会为1型糖尿病患者做胰腺移植，除非已经出现了肾衰。因为抗排斥药物有很多副作用，对患者而言，摆脱胰岛素带来的好处远比不上免疫抑制药物的缺点，但我们会考虑为脆性糖尿病患者做胰腺移植。这种患者病情严重，血糖忽高忽低，很难控制。他们会出现低血糖性意识障碍，这是糖尿病的一种并发症，血糖会在患者未知的情况下突然降到危险水平，可能引发癫痫或死亡。

玛丽就是脆性糖尿病患者，她几乎每隔一天就会发作一次，可能是在工作中、在商店里或者在睡梦中，发作时会突然昏过去。有一次，她开车载着孩子们时，突然昏过去了。因为这种并发症，她不得不放弃工作，照顾孩子也需要别人帮忙。她的血糖很难控制，有时会高得跑出表格之外，有时候又低到了表格最底部，这种水平会引发癫痫。但和其他糖尿病人不一样，玛丽不知道自己的血糖什么时候会降低。没有预告，没有出汗或轻微头痛。她的血糖水平忽高忽低，变化得非常突然，胰岛素泵帮不上忙，她的生活也变得如同炼狱。

胰腺移植可以解决所有问题。（对她来说，可能还有个选择：我们最近有位患者，她有只能检查血糖的狗。狗可以通过嗅主人的气味和舔皮肤的味道判断她是否血糖过低。如果她在睡觉时血糖变得不正常，狗会把她叫醒，她就可以用糖或胰岛素调节血糖。我们给她做了胰腺移植，结果很好，但狗失业了。）

在20世纪早期，1型糖尿病没有治疗方法。医生对患病的孩子采用饥饿疗法，直到尿液中检测不到血糖，希望这些孩子饿死之前能有人找到方法救他们。在19世纪与20世纪之交，医学界认识到调节血糖的激素（也就是后来的胰岛素）来自胰腺，无数研究者尝试分离出这种激素，但都以失败告终。1922年1月，胰岛素终于被分离出来，并注射给了一名患者。实现这件事的是个最不像研究员的人，弗雷德里克·班廷，一名几乎没有手术经验或研究背景的外科医生。班廷的坚持，或者说固执［可能因为他参加过“一战”，患有创伤后应激障碍（PTSD）］，加上一对“真科学家”J.J. R. 麦克劳德（J. J. R. Macleod）和詹姆斯·伯特兰·科里普（James Bertram Collip）以及多伦多大学一个精力旺盛的医学生查尔斯·贝斯特（Charles Best）的帮助，他们最终分离出了胰岛素，拯救了成千上万的患病儿童。在20世纪20年代和30年代，人们满怀希望，认为胰岛素能使糖尿病患者重回正常状态（而不是像现在每天要注射好几次）。到20世纪中叶，1型糖尿病患者可以活到四五十岁，但面临着前面提到的严重并发症，比如肾衰竭。虽然胰岛素的发现延长了这些患者的生命，但随之而来的一大堆困难，如测血糖、知道何时注射多少胰岛素，以及难以在白天和晚上密切调节血糖，仍是主要问题。似乎将整个胰腺移植过去就能解决这些问题。

20世纪50年代，研究人员在狗身上尝试了胰腺移植，但绝大多数移植都出现了极具破坏性的胰腺酶泄漏，导致了很严重的并发症。为解决这个问题，人们采用了多种手段，从扎紧胰导管（产生了破坏器官的瘢痕），到让导管穿过皮肤以便将胰腺酶收集到体外的袋子里。一些研究者尝试用放射的方式破坏薄壁组织，也就是产生消化液的组织（希望不要破坏到分泌胰岛素的细胞），也失败了。其他方法包括在十二指肠（收集胰导管中胰液的一段肠道）吻合口处做一个肠袢，而不仅靠胰导管引流。最开始时，这段肠道会附着在接受移植者的一个相邻的小肠环上，能让胰液流进肠道（正常情况下它们就是会进入肠道里的）。

到20世纪60年代末，在狗身上做的一些胰腺移植显示它们能存活半年甚至更久，对于一些研究者来说，这个成绩足以让他们尝试人体手术了。1966年12月17日，明尼苏达大学的一个团队实施了首例人体胰腺移植手术，威廉·凯利和理查德·李拉海（C. 沃尔顿·李拉海的弟弟）也是团队成员。手术对象是一名28岁的女性，她同时还接受了肾移植，以治疗糖尿病引起的肾脏疾病。在这次手术中，他们选择不保留供体的十二指肠，而是结扎胰腺导管。胰腺的血管和髂血管吻合，这个技术与肾移植类似。胰腺功能正常，患者摆脱了胰岛素且不再需要顾忌饮食，而血糖水平一切正常。不幸的是，由于排斥反应和感染，她两个月后去世了。

这次移植的小成功令人振奋，在接下来的七年里，这个团队又进行了13次胰腺移植。其中9例同时移植了肾脏，多数采用了十二指肠袢与邻近小肠吻合的方法。只有一例手术的移植物存活了一年，其余的存活时间都更短，而患者也因感染或肾衰竭而死亡。考虑到胰岛素治疗的成功，以及糖尿病患者仅接受肾移植的良好结局，胰腺移植并没有成为糖尿病患者的治疗之选也在情理之中。但一些研究人员仍在坚持，主要是明尼苏达的团队。到1977年，在已完成的57例胰腺移植中仅有1位长期存活者。由于十二指肠与肠道吻合部位漏液，许多移植过来的胰腺都被浪费了，于是医生决定把十二指肠袢去掉，单独移植胰腺。胰腺移植的不良结局直到20世纪80年代环孢素出现才得以改善，这种药物的使用极大地减少了器官的排斥反应。

在器官移植领域，胰腺移植有点与众不同。心脏、肝脏和肾都是患者生存所必需的，而胰腺主要是改善患者的生存质量。如果不移植，患者还可以靠胰岛素活着，虽然在这种情况下患者就成了血糖的“奴隶”。我曾亲眼见证过几例胰腺移植后出现严重并发症的情况（需要多次回到手术室、器官漏液、开放性伤口等），所以很怀疑这手术是否值得做。用胰岛素泵，然后如果需要的话移植肾脏，这样会更好吗？

我一直这样想，直到我认识了几位胰腺移植患者，听说了他们的故事。虽然有很多成功的案例可以分享，但有时候最复杂的案例是最有启发性的。

暗黑恶魔：胰管离断综合征

我第一次遇到胰管离断综合征是在大约八年前。我正向实验室走着，手机响了。屏幕显示，来电的是我的一位搭档，珍妮特。

“嘿，我今天要忙死了，”她说，“你能做个快速前圈（quick exlap）吗？就是之前移植的时候进去空气了，可能是因为结肠穿孔或者十二指肠溃疡。”

我把脑海中涌入的各种借口都推出去，把我想好要做的实验室工作换成了我在跟进的可怕疾病。“当然，没问题。”

12个小时之后，我还在手术室里。“快速”？别逗了。患者JB多年前接受了肾-胰腺联合移植，他最近接受过免疫排斥的治疗，已经康复了，他的胰腺工作正常，虽然不像以前那么好。他的血糖在正常值的边缘徘徊，很接近要用胰岛素的水平；他的肾也不太好，虽然没有上透析，但也不远了。

这周早几天，JB在家里屋顶干活的时候从梯子上摔了下来，伤到了肚子。几天过去，最初的轻微疼痛变得严重起来，他才来了医院。CT显示腹腔里有游离气体，表明他肠道的某个部位出现了穿孔，这种迹象一般是需要紧急手术的。

我们进入腹腔后，发现里面到处都是粘连，也就是说，很可能是从他上次手术开始形成的瘢痕组织让JB的肠道粘在了一起。我们花了几个小时把不同的组织分离开，小心不伤到任何肠道。这样干了几小时后，我们推断胃、十二指肠或结肠没有穿孔，但是我们在移植的胰腺上发现了一个洞，就在多年前肾-胰腺联合移植时供体十二指肠与受体小肠的吻合处。胰腺和小肠的内容物（肠液，我们常用这个词形容小肠的内容物）从这个洞漏得到处都是。根据溢出物的量和患者的病情，我知道必须要把JB的胰腺取出来。不管怎样，胰腺在他腹腔里已经不起什么作用了，而且毋庸置疑，如果把胰腺留在那儿，会让他丧命的。我要切除十二指肠袢与小肠缝合的部分，然后把小肠再连起来。听起来很容易。我还要找到为胰腺供血的动脉和静脉，这两条血管连在了髂动静脉上，从右腿一直延伸下去。最后，我需要把胰腺的头尾都“挖出来”。

结果证明，找出血管几乎是不可能的。所有东西都卡在了一起，找血管就像在雕刻一块坚硬的大理石一样。这就是瘢痕组织的特点。除非碰到它们，否则你永远想不到它们会有多厚，多难切除。通常，移植患者的瘢痕组织会比一般手术患者的少，因为免疫抑制其实能抑制瘢痕组织的生长。但并非绝对。最终我还是把血管“雕”出来，成功把它们分开了。

把他的肠道重新连起来后，我试着剥离胰腺。它被卡得死死的，周围裹着发炎组织。说实话，我分辨不出哪里是胰腺，哪里是需要留下来的周围组织。我终于切除了一堆黄色组织，然后放上引流管，把腹腔缝合好。跟JB的家人说明完情况后，准备回家时已是午夜。

第二天我跟JB交谈时，他还不知道胰腺已经被我摘除了。手术后，他被注射了镇静剂，所以我打算在查房的时候告诉他。听到消息后他很崩溃，我告诉他，当时没有别的选择，为了救他的命，不得不把胰腺切除。

“好吧，我什么时候才能再得到一个胰腺？”他问。

我告诉他，现在说这个还为时过早。“我们先集中精力把眼前的难关闯过去。”离开之前，我看了一眼引流情况。袋子里有粉色的液体，我注意到流出的液体有点多，接近半升了。唔……应该流干了……

第三天早上6点左右，我翻看JB的检查结果。实验室数据看起来没问题，但我再次注意到，他一整夜流出了约1升液体。是我把一些胰腺组织留在腹腔里了吗？我给同事约翰发信息，让他做一下液体测试，看是否有胰腺分泌的淀粉酶。上午10点，我拿到了结果：远超过1000（太高了；正常体液的水平应该在100以下）。显然，里面还有一些胰腺组织在分泌淀粉酶。我想它应该能流干，因为这个鬼器官已经没有任何血供了，它肯定会枯死的。但这个“僵尸胰腺”就是不会。接下来的几天里，JB还在不停地涌出胰液。我考虑再做一次手术，甚至跟他讨论过这个方案。

“我就知道，你不应该把我的胰腺摘除。”他说。

我还在苦恼接下来要做什么，这时我收到了约翰发来的信息。“你绝对想不到JB的引流物里出现了什么！——竟然是肠液。”JB流出的液体是从我把肠道重新缝合在一起的吻合处漏出来的。为什么不会呢？吻合口在胰液里泡了三天。

这次手术只比上次好一点。上次手术以来，JB的腹腔好像爆炸了一样。我刨出了小肠，找到了吻合处，又把它们缝合在一起。然后我至少花了一个小时翻找并切除看起来像胰腺的组织。我找了一个对胰腺手术很有经验的搭档，我们一起剥离出了更多组织。我觉得应该再也没有落下的组织了，于是把JB的腹腔关上，留下了引流管。

第二天早上，我看着引流物，它也看着我，笑了。还是同样的液体，还是那么多。我送JB去做CT，再清楚不过了，这就是罪魁祸首：比高尔夫球还小的一小块胰腺被落在里面了。我把扫描结果拿给我的搭档索林格医生看，他轻声说：“暗黑恶魔。”

这个名字是索林格在南美参加一次学术会议的时候了解到的，他在会上介绍了胰管被完全破坏，胰腺一部分与其余部分分离，导致残留部分不断漏出胰液的情况。索林格告诉我，还得再回手术室。

我本来决定再等几天，结果我收到了约翰的另一条信息。“猜猜引流液里现在有什么。”他说。

我只能瞎猜。

“屎，”他说，“引流液里有屎。”

回到手术室，事不过三。这次，“暗黑恶魔”把它的“毒液”喷向了结肠壁。我们切除了一大块结肠，做了一个造口。JB现在要带着造瘘袋了。这次我又找了一个搭档来帮忙，我们挖出了更多看起来像胰腺的组织。确认这回都清干净了，我放下了引流管。要缝合的时候，我们注意到JB的筋膜状态很差，筋膜是肌肉周围的坚韧组织层，能保护手术伤口完整。但在几次手术、漏出的粪便和“毒液”的残害下，筋膜已经几乎被破坏干净了。这样下去JB肯定会出现伤口发炎的。

第二天：JB的床边、引流液、暗黑恶魔。我回到办公室，放了一首滚石乐队的《同情恶魔》（“Sympathy for the Devil”）。我听着歌词，备感无助。

很高兴见到你，

猜猜我的真名。

但困扰你的是，

我游戏的真谛。

我到底要怎么解决这个问题？

几天后，JB又回到了手术室，更多体液流了出来。这次，我甚至无法进入他的腹腔，因为所有东西都粘在了一起。最后，我们钻了一条“小隧道”到达了可能遗留有胰腺组织的地方。我快疯了，把这些组织切下来，送去做病理检测，心里默念着：“快去死，你这该死的僵尸，快去死！”到第三次样本检测，终于是胰腺阳性了。我们一边切着，一边继续送组织去检测，直到检测结果转为阴性。这次它必须消失了。确实是的。

第二天，引流管没有液体流出，这是好消息。但他的肾脏衰竭了，要继续做透析。他生了褥疮，不能走路，但几个月后慢慢痊愈了。后来他去了疗养院。在疗养院的时候，他的一只脚出现了难以愈合的溃疡，导致他膝盖以下截肢。经历了这么多，他回家了。虽然他的肾脏功能仅仅勉强够用，他还是停了透析。6个月后，我听说他想来医院见我。我看到他的时候，几乎认不出来，他瘦成了一根竿，仿佛有90岁了（实际上是60岁），少了一条腿。但他微笑着，感谢我救了他的命。

然后他问我：“我什么时候才能再得到一个胰腺？”

那个魔鬼差点要了他的命，他怎么还能再接纳另一个？我告诉他，他确实不在候补名单里（他年纪太大了，又经历了这么多病痛），没人会想给他做手术的。

他说自己对这个结果并不意外，接着说：“我希望你那时候把胰腺留下。我不想再得糖尿病。我宁愿选择死。”6个月之后，他做到了。

绝没有患者比得到新胰腺、不再患1型糖尿病的患者更心怀感激了。不论胰腺移植这个魔鬼可能会带来多少并发症，患者都想换一个新胰腺。没错，肾移植真的能救命，它能把患者从透析的地狱拖出来。当然，肾移植患者也很感恩。但胰腺有些特殊，这是个非常折磨人的器官。

胰腺移植的未来

多亏免疫抑制的进步以及少数研究者的贡献和坚持，胰腺移植的预后已经有了很大改善。明尼苏达大学以及我所在的威斯康星大学都做过超一千例胰腺移植了。移植胰腺的一年存活率能比得上移植肾，有很多患者术后能存活二十年以上，并且器官功能很正常。

虽然这么说，但对糖尿病来说，技术的发展无疑远超器官移植的挑战和获益。史上第一个闭环泵系统最近获批了，这个设备会每隔5分钟测一次患者血糖，如果血糖水平过低，就会通过降低胰岛素的供给速率来调节。虽然这个设备的传感器现在还是在皮下，但我打赌，在不久的将来，肯定会有一些设备能通过经皮传感器（或其他非侵入途径，比如正在开发的隐形眼镜）监测血糖。最终，这些设备将能持续调节患者的血糖，让葡萄糖一整天都维持在近乎完美的水平。我猜测这些设备能用智能手机控制，比如，如果患者想吃一块蛋糕，他可以给蛋糕拍照，然后手机会计算出需要的胰岛素量，在患者吃蛋糕的时候给到。这类装置能否预防糖尿病相关的长期并发症，还需要数年来验证。

与此同时，胰腺移植仍然是我们移植外科医生能做的最好的事情之一。没有任何文字能充分表达患者得到一个新胰腺，终于卸下了糖尿病那一刻的轻松。检测血糖水平、控制饮食、随身携带胰岛素和糖、担心晕倒或突然昏厥、每隔两个小时就要醒来检查一下血糖——经历过这样痛苦的生活的他们被新胰腺完全解放了，这是其他器官做不到的。

第9章
普罗米修斯再世

普罗米修斯的神话表明，人类的所有悲痛都可以在肝脏里找到根源。但有谁敢承认这样一个可怕的真相呢？

——弗朗索瓦·莫里亚克（François Mauriac），
《蝮蛇结》（Le Nœud De Vipères，1932年）

冷静、坚强、耐性。勇敢直面困难和失望。超越生活的考验，永不向无助和绝望低头。在危险中，在逆境中，坚守你的原则和理想。淡定！

——威廉·奥斯勒

肝移植与托马斯·斯塔兹

凌晨2点30分，威斯康星，麦迪逊

“小心点，鲍比。这些血管会裂开。”

我伸长脖子，看着同事鲍比小心翼翼地解剖肝上的腔静脉。我没法帮他，因为我正捧着一个巨大的硬化肝脏，好让鲍比处理肝的底部。我的背酸痛难忍，左胳膊已经麻了。我们已经在手术室待了三个小时，还有很多工作要做。我们已经解剖分离了高位胆管，分开了进入肝脏的血管和胆管，现在正在剥离肝上的静脉。

腔静脉是与心脏相连的粗大静脉，将全身的血液运回心脏中。肝脏环抱着腔静脉，满满的小血管直接汇总到腔静脉中。有时肝脏可能有50多条静脉，任何一条破裂了都会引起大出血。当然，我们已经习惯这种事了，这就是手术过程中需要两台吸引器全程运行的原因。

鲍比处于临床培训的最后阶段。他灵巧地把肝脏剥下来，我们基本准备好把肝脏取下来了，唯一还连着的是三条大肝静脉组成的肝门静脉区。这个肝脏里有TIPS管，也就是经颈静脉肝内门体分流术（简称TIPS）的导管。这根导管像一根粗大的稻草，放射科医生把它从右肝静脉插进去，以降低硬化的肝脏对血流的阻碍。TIPS手术能引导血液流过肝脏，促进患者腹水的吸收，使患者有时间等待可移植的肝脏。

我把静脉周围夹住，上面的夹子夹住了TIPS管，防止它被拉出来。我把右肝静脉切开，TIPS管直直地暴露出来。我给它营造了一个更好的手术视野，鲍比把它周围夹住。

“准备好了吗，鲍比？”

手术前，我们已经演练过每个步骤。鲍比又紧了紧夹子。我告诉麻醉师放低患者的头部，这样一旦有空气栓塞的话，可以防止空气进入肺动脉或头部。虽然这种情况不常出现，但如果打开一条肝静脉这样的大静脉，静脉外的气压高于流回心脏的血液压力，确实可能发生这种致命的并发症，肝脏手术里就可能出现。放低头部可以让气泡上升，留在心脏里，而不会随血液流出到肺动脉中。

“来吧。”我冷静地说着，打开了上部的夹子。血液涌出来，鲍比用力拉住夹子。TIPS管从心脏升起来，我重新夹住腔静脉。还没来得及庆祝，我就听到麻醉师在帘子后边说：“啊，心脏里有大血块。”——他们能从超声探测器上看到——“他的心跳停止了。最好快做CPR（心肺复苏）。”

该死。或许我在这件事上太过冒险了。我们把吸引器拉下来，鲍比开始做CPR。此时此刻，我脑子里想的是必须跟患者的妻儿说明这一切，甚至想到了得知他没能挺过去的消息时他们的表情。

除此之外，我感觉到一种奇异的镇定和出离感。大约10分钟之后，我们满身大汗，患者的心脏又跳起来了，血压也慢慢上升了。

我们站了一会儿，心绪不宁，不知道下一步该做什么。我们要把供体肝脏取出来，给他缝上吗？他的大脑还好吗？或者说，会浪费一个原本可以移植给别人的器官吗？

鲍比打破了沉默。“拿出新肝脏，给我一根针。”

“好，做吧。”我说。

不要担心，一切都转好了。这位患者是一名退伍军人，他可不容易被打败。

我的闹钟定在了6点，但我5点就起床了。不是因为失眠，只是太兴奋了，毕竟不是每天都有机会见到自己的英雄。我下了床，打开背包，掏出已经翻旧了的《组装人》（The Puzzle People）影印本，翻开第一章。虽然这本书我已经读了好几遍，但我要确定自己还跟早些年一样对它的内容烂熟于心。我想，自己对托马斯·斯塔兹了解得越多，他就越可能对我敞开心扉。去年一年，我跟他联系过很多次，但我花了很长时间才获得他的同意，可以去拜访他。他很愿意寄给我一些他发表的与移植相关的文章；另外，作为肝移植之父，他的文章合集在医学文献库里都可以查到。但我想了解一些不一样的东西。我想知道他是如何坚持下来的：他所从事的是大家都认为不可能成功的手术；他最初的患者都死在了手术台上，其中有很多是儿童；即使这样，他也生拉硬拽地把这个手术拖到了临床上。为了做到这一切，他面临着难以想象的阻力，他的医生同行们联名请愿，要求把他驱逐出医学界，并称他为“杀人犯”。当然，或许可以说，这些患者无论如何都是会死的，所以这样做也没什么大不了。但我对这个解释不买账。我体会过患者死在自己手里的感觉；我体会过患者冰冷、死寂地躺在手术台上，血从刀口流到地板上，在所有人沉默的注视下走出手术室的感觉；我体会过对患者的家人说他们爱的人已经死去的感觉——患者无论如何都是会死的，我并不觉得知道这点对经历这一切有什么帮助。

斯塔兹跟我一样是有血有肉的人吗？有很长一段时间，我以为他不是。直到我发现在他的回忆录的第59～60页藏着一段惊人且迷人的话：

事实的惨烈远超任何想象。在那过去的六年里，我锤炼自己的手术技能，同时还要隐藏焦虑，直到三十多年后我不再做手术了，才能公开讨论那时候的事情。我很怕辜负那些把生命交给我的患者……即使是简单的手术，我也会反复查阅资料，确保手术中不会犯任何错……由于担忧得要死，我在手术前几乎做不了任何事，我只能去手术室，直到手术开始。

他继续写：

之后，当我告诉好友我不喜欢做手术，他们完全不信，以为我在开玩笑。我认识的大多数外科医生都能保护自己，要么把自己犯过的错合理化，要么消除那些不愉快的记忆。我做不到。我没有抹掉自己的失败，而是永远记住它们。我的担忧越来越多，我开始相信，我在情感上还没有准备好做一名外科医生或处理这些残忍的事。

有这种想法的人，怎么会选择斯塔兹走的这条路？他为什么要选择去掌握一种没人能做到的手术，明知道每个接受手术的患者都会死？而且不仅仅是死亡，手术后常常能看到一片鲜血的沼泽，仿佛开膛手杰克都会叹为观止的犯罪现场。我要尝试着更好地理解这个问题，但他会向我袒露心声吗？另外，斯塔兹已经90多岁了，他还记得自己早期移植的经历吗？他还能回忆起刚踏进这个领域时自己的感受吗？

当天晚些时候，我站在匹兹堡第五大道的一幢小楼前，街对面是一大片建筑工地，小楼凌乱的正门两侧是校园书店和印度王子餐厅。我不知道自己一直在想象什么。或许是金光闪闪的大门，上面安装着雕刻精美的把手？至少是移植研究所侧楼的玻璃大门。天哪，匹兹堡大学整个移植研究所都是以这家伙的名字命名的，而他自己却窝在这幢破旧的小楼里。好吧，这就是医学的学术生活。

我匆忙进门，爬到二楼。一位穿着休闲西服、打着领带的老人正微笑着在楼梯口等我。我又走了几步，突然踩到了一堆潮湿的呕吐物。斯塔兹说：“下面有呕吐物吗？乔洛肯定出了什么问题。”

我走上去，看到了罪魁祸首——一只金色的猎犬正探着脑袋看谁上来了。我记得斯塔兹是爱狗人士，尽管在移植早期，他为了完善手术而牺牲了许多狗。

他肯定猜到了我在想什么。“我知道，我喜欢狗。”他说。

我们来到他的办公室，房间很大，地板吱呀作响，零落地摆放着几件家具：一把折叠椅，一张靠墙的大桌子，上面堆满了手稿和文件。我们坐在房间角落痕渍斑斑的沙发上，这个移植巨人开始讲述他的故事。

1926年3月11日，托马斯·斯塔兹出生在艾奥瓦州的勒马斯。他的父亲经营着当地的一家报社，同时也是一位成功又高产的科幻小说家。斯塔兹博士出生前，他的母亲曾做过外科护士，这无疑对他成为一名外科医生的决定产生了一定影响。他在大萧条的阴影下成长起来，因此培养了艰苦工作的信念，能够埋头苦干数小时，并且对家人和身边的人负有责任感。斯塔兹不会抱怨生活的重担，但他拼命想离开艾奥瓦的这个小镇。

在海军服役期间，能力倾向测试显示斯塔兹若成为一名医生，将大有可为。1947年，他进入芝加哥的西北大学医学院学习，之后又在约翰斯·霍普金斯医院实习了四年。斯塔兹觉得他在约翰斯·霍普金斯医院的经历十分残酷。那时候，外科项目是金字塔式的，也就是说大多数住院医师最终都留不下来。四年后，斯塔兹被告知他无法在霍普金斯完成自己的医学训练——对他来说这没问题，他已经准备好离开巴尔的摩了。

接下来的两年，他去了迈阿密大学的杰克逊医院纪念（Jackson Memorial Hospital），那段时间，他做了接近两千例手术。他还设法建起了自己的实验室，从这里开始，他开启了自己探索肝脏的第一个研究项目。

肝脏是个很独特的器官，它可以在损伤后进行自我修复。与体内的其他实质性器官不同，肝细胞能生长、分裂。如果你把一个人的肝切掉一半，剩下的一半会在数周到数月内再生。“再生”这个词可能用得不准确，因为它实际上并不是像蜥蜴或青蛙的尾巴那样再长回来，而是通过细胞的生长（增大）和分裂，肝脏将恢复原本的大小和功能。这种现象实在令人惊叹。

但是，如果在一段时间内损伤太重，肝脏就会收缩，完全被瘢痕组织取代；随着其结构被破坏，它将完全失去再生能力。这种终末期的状态被称为肝硬化。肝硬化会带来两方面的问题。第一，肝脏会丧失功能，无法再生成它所负责生产的蛋白质和凝血因子，无法为体内的各种废物解毒，也不能分解肠道吸收的各类物质。它将导致患者精神错乱，发生内出血。肝脏也将丧失制造、分泌胆汁的能力，因而患者将出现黄疸。第二，一个遍布结节的萎缩肝脏（大部分肝硬化的肝都是这个样子）会阻碍血液流动。正常情况下，肝脏的血流量很高；在肝硬化后，门静脉堵塞，无法推着血液流过这个高阻抗的器官。血液阻塞导致这条本就很粗大的静脉进一步扩张，从肝脏中流出的血液也开始回流。在这种情况下，门静脉系统中的许多小血管随之膨胀，发展成静脉曲张（也就是静脉扩张）。食管内外的相关静脉会自发破裂，严重威胁患者生命，而且这种情况的出现可能会非常突然：患者来到医院，突然呕吐出大量鲜血，直接死在你面前。门静脉血流受阻的另一个并发症是腹水，也就是聚积在患者腹腔内的液体（非血液），有时能达到10升以上。这一并发症会体现在肝衰竭患者的外形上：皮肤发黄，腹部肿胀，看起来像是怀孕9个月的样子。

对于1955年的肝硬化和食管出血患者来说，并没有太多可选择的治疗方案。一些手术可以转移肝脏周围的血液，把肠道流出的血液直接送回心脏。斯塔兹受邀参与了迈阿密的一例这类手术。在这个病例中，他惊讶地发现，血流绕过肝脏后，患者的糖尿病就痊愈了。斯塔兹对这一现象很着迷，他决定在动物身上研究一下。但迈阿密没有大型动物的实验场所，失望之余，他把医院附近的一个空车库改造成了实验场地，从医院里“借”了相关仪器设备，并委派自己的妻子和附近的一位居民来照顾动物。实验狗来自城市流浪狗收容所。他们向分泌胰岛素的胰腺细胞（胰岛B细胞）注射化学药物，使狗患上糖尿病，然后对狗做肝脏旁路手术。万万没想到，狗的糖尿病……加重了。

斯塔兹感觉，要想彻底验证自己的假设，需要把狗的肝脏完全摘除，于是他设计了一种全肝切除术。当然，结局是狗最多能存活一天，但这成为斯塔兹向肝移植之路进发的第一步。“肝切除术最重要的影响是，我意识到，在原本的肝脏被切除后留下的空间里，可以装上一个新的肝脏（我以为这事很简单），”他之后在自己的回忆录《组装人》里这样写道，“实际上，有了肝切除术，肝移植的一半已经完成了，剩下的一半就是把新的肝脏缝合上去。”这一刻，他沦陷了。

在迈阿密待了一段时间后，1958年，斯塔兹返回了西北大学。他决定在胸外科接受额外一年的训练。他知道自己志在肝脏，但虽然自己有手术天赋，做手术这件事对他来说却是折磨，他更偏爱研究工作。在西北大学培训期间，他在实验室里给狗做过肝移植（没有助手）。所有狗都死了。这个结果比他想象的还要糟糕。培训结束后，他同意留在西北大学继续自己的研究。但在获得了几笔国家经费后，斯塔兹离开了。不仅是因为他使用实验狗开发出了人体肝移植所必需的技术，还因为他接触到了几个同样在探索肝移植的研究者。

差不多同一时期，布莱根医院的摩尔也把注意力转向了肝脏。他组织了一个团队，在狗身上做了许多次肝移植手术。他的早期尝试也失败了，因为要取出肝脏，需要把腔静脉和门静脉夹住，狗没能挺住。

对这个问题，斯塔兹和摩尔提出了同样的解决方案。他们用塑料管把下肢的血液分流到颈静脉，然后流回心脏。用这种方法，当夹住腔静脉时，血液会绕过夹住的静脉，从另一条路进入心脏。（现在的某些手术还在用这种方法。）这个问题解决后，两个团队都成功在狗身上实现了肝移植，并慢慢改善存活率。两个团队都没有用免疫抑制剂，因为那个时候还没有。但是，尽管所有移植的肝脏在大概一周之后都会被排斥，但这一周里的实验室数据很正常，这说明肝脏在正常运作，而狗的行为也没有问题。

摩尔在美国外科学会（ASA）年会上展示了布莱根的实验数据。他在描述肝移植时称之为“开创性的”——直到斯塔兹站起来讨论摩尔的文章。斯塔兹是这样回忆的：

肝门血流（和胰岛素）对肝脏的影响是我最初的兴趣所在，这个兴趣一直也将继续对我的方法产生重要影响。在80多次肝移植实验中，我系统测试了恢复移植肝血供的不同方法。结果显示，给移植肝提供正常的门静脉血流，比没有这样做的结局更好。但此刻更重要的成就是，我们有18只狗存活了4天以上，其中一只存活了20.5天。我认为我们领先于波士顿的团队。

大家在这类全国性学术会议上互相分享观点，慢慢地，斯塔兹成了肝移植方面公认的核心人物。而正是在ASA的会议上，斯塔兹第一次听说，有一种叫作6-巯基嘌呤的化学免疫抑制剂正在实验（里士满的戴维·休姆和布莱根都在实验）。他明白，化学免疫抑制剂是移植下一步的方向，为了使人体肝移植成为现实，他要先掌握肾移植，然后利用化学免疫抑制继续推进。

1961年12月，斯塔兹搬到了丹佛，担任丹佛退役军人事务部医疗中心的外科主任。到任三个月内，他施行了自己的第一例肾移植手术。考虑到当时肾移植的结局通常都很糟糕，他很聪明地选择了一对同卵双胞胎：他觉得必须向当地的医生和医疗界证明自己的价值，至少要有一次成功的经历，方便自己以后（20世纪60年代）一头扎进免疫抑制研究的疯狂世界里。

在斯塔兹1962年涉足肾移植之前，布莱根医院的约瑟夫·默里已经报告了自己成功在非同卵双胞胎之间实现肾移植的案例，并且刚刚将免疫抑制剂硫唑嘌呤应用于人体移植。同年，默里还将完成他的首例死亡供体肾移植。

虽然默里的行动已经足够快，休姆和罗伊·卡恩也在各自的医学中心进行移植实践，但斯塔兹像一列货运火车一样飞速前进。卡恩和默里已确认硫唑嘌呤可用于肾移植，但斯塔兹认识到，联合使用硫唑嘌呤和高剂量类固醇，效果优于单独使用硫唑嘌呤。在移植的早期阶段，许多研究人员都有所贡献，但斯塔兹的影响是常人难以比肩的。庞大的手术量，推动新方案不受约束顺利通过的能力，以及完整记录手术结果的习惯，这些使斯塔兹对移植的发展发挥了重大作用。

肾移植成功后，斯塔兹知道，是时候着手临床肝移植了。

普罗米修斯降临

我很喜欢这种感觉：破开腹膜，流出啤酒色的腹水，首先映入眼帘的是一个萎缩的肝脏。只有看到那器官，你才知道这场移植会是什么样子。看到这个漂浮在腹水中的萎缩肝脏，你就会知道，自己走运了。

“好，伙计们，动起来。只要不搞砸，我们最多4个小时就能结束战斗。”

十年前的肝移植就是这个样子了，那时候患者更容易得到一个新肝脏。现在，分配方式变了，增加了跨地区肝脏共享，托它的“福”，我们的患者需要非常病重才能得到这些珍贵的器官。我认为这是公平的，但确实给我的工作增加了困难。“来吧，艾略特，”我说道——艾略特已经完成了住院医师培训，现在是进修培训的第二年——“我们赶快做，希望今天能离开这里。”

仅用了一个小时，我们就把肝脏移除了。“取出新肝脏。”艾略特说着，和我交换了位置。艾略特是左撇子，我们要换边，方便他缝合上腔静脉的吻合口。

我们拿出新肝脏，它光滑而完美，和我们刚刚从手术台送去做病理检测的那个布满结节的萎缩肝脏形成鲜明对比。我举着供肝，艾略特开始缝合门静脉区。这个时候我们其实不需要谈论手术。艾略特清楚每个步骤，也准确地知道我想怎么做。这个手术非常完美。他先缝合后壁，然后是前壁，他每下一针我都跟着他，抓住缝线，防止它打结。最后，他把两个末端系在一起，我们继续缝合门静脉。之后仍旧是我来协助，艾略特用6—0聚丙烯缝线把两个端口缝合在一起。把新肝脏缝合完毕大概用了35分钟，然后我们把夹子取下来，血液灌注进去。肝脏变成了漂亮的粉色，患者面不改色地接受了它。接着我们转向肝动脉，它也缝合得很好，看起来非常容易。我看了看表，笑了，现在才下午6点30分。我应该能在孩子睡觉前回家（这就是我每天的目标）。“肝移植有什么难的？”我对艾略特说，“很好奇斯塔兹怎么遇到了这么多麻烦。”我们都笑了，想了想我们的上一次肝移植，用了整整12个小时。你只是不知道会出现多少问题。

1963年3月1日，托马斯·斯塔兹尝试进行首例人体肝移植。接受者是本尼·索利斯，一个不幸患有先天性胆道闭锁的3岁男孩。这类患者无法形成胆总管，意味着胆汁不能从肝脏流进肠道中。对这些患儿的父母来说，最心痛的可能是，这些漂亮宝宝在刚出生时看起来是完全正常的——新生儿黄疸除外，出生时或出生后几周就会表现出来。由于有一半新生儿黄疸最终都能痊愈，本尼的父母很可能被告知并不需要太担心。但最终肯定有什么情况不对了：可能是本尼的粪便变白或尿液变黑；可能是他因为持续瘙痒而痛苦难忍；或者可能是皮肤上的黄色没有消失。实验室检查会证实大家最害怕的情况出现了。

在那时，被诊断为胆道闭锁基本等同于判了死刑。斯塔兹见到小本尼时，他只有3岁，皮肤发黄，腹部因腹水而肿胀，由于门静脉血无法流过硬化的肝脏，于是形成了腹壁曲张静脉团块。好像这样还不够似的，本尼的肝功障碍太过严重，他的血液里完全没有凝血因子，而在手术中我们通常靠着凝血因子来止血。

遇到本尼时，斯塔兹已经在狗身上做过200次肝移植了，他用泼尼松和硫唑嘌呤作为免疫抑制剂，取得了不错的短期存活率。使用同样的免疫抑制剂组合，他还在人身上做了4次非同卵双生的肾移植手术，到那时候，这4例手术的移植物已经正常工作了至少4个月。本尼似乎是个很合适的肝移植候选人。用斯塔兹的话来说就是：

我们认为最主要的障碍是手术本身，肝移植比肾移植要困难得多。而我们提前做的事情根本无法为这个艰巨的任务做好准备。仅开腹就用了几个小时。由于坏掉的肝脏阻塞了门静脉，我们切开的每寸组织里面的小静脉都承受着高压。雪上加霜，本尼的血液无法凝固。在他的血液里几乎检测不到凝血所需的化学物质和其他因子。我们拼命止血的时候，本尼因失血过多而死了。手术没有完成。本尼才3岁，他从来没有享受过无病无痛的自由生活。现在，他身上的伤口都被缝合起来了，他被静静地包裹在用护士的眼泪洗干净的一条白色床单里。他们把他从这个曾经满怀希望的洁净之地带到了阴冷脏乱的停尸房，在那里进行的尸检并没有解开这次手术失败的原因。外科医生们在手术室里待了很久，坐在手术台周围的矮凳上，看着地面，不发一言，直到清洁工来打扫。我们要为下一个病例做好准备。

“不妙，绝对不妙。”我低声说，但我确定屋里的每个人都听到了。我的习惯是，手术室出现问题时，音调会更加低沉。我不会大喊大叫，但所有人都知道，笑话停了，就说明事情很严重了。他们把响亮的音乐调小，想听清我在嘟囔什么。

那是凌晨2点左右，保罗（移植科的第二年进修生）和我刚完成肝脏再灌注，麻烦就来了。

那天早些时候我们检查了这个肝脏。它的捐献者是一名70岁出头的男性，病检显示肝脏状态良好。论功能，老年人的肝脏可能还不错，但移植手术需要平稳顺利，而老年肝脏不喜欢长时间待在寒冷的环境里，它会希望尽快恢复血供。

接受者提托在前一天晚上就住进病房里了，我想在移植手术前绕道去看看他。他坐在椅子上，戴着氧气面罩，插着尿管。他的女儿看着他，眼里都是担忧和关切。提托看上去虚弱又脆弱，精神不振，但他没有用呼吸机，自己端坐着。看到我跟保罗走进来，他冲我们笑了笑。寒暄过后，我告诉他我们刚接收了一个肝脏，可以移植给他。

病房里爆发出一阵欢呼。大家都知道新的肝脏对提托来说意味着新的生命，而且来得正是时候。我提到这是个大手术，风险很高，他可能会死——这样的话我已经说过很多次了。

肝切除术进展良好。肝门解剖很顺利，动脉、门静脉和胆管的分离没有遇到什么问题。然后我们把肝脏和腔静脉分离，腔静脉周围——上到肝脏以上、膈肌附近，下到肝脏下方、肾脏旁边——都在我们的控制之下。我们准备好切除肝脏了。

我注意到他的肠道已经肿胀得相当厉害了，因为肠道的静脉血本应通过门静脉流向肝脏，但现在被阻断了。我知道肿胀的肠道使腹腔内的空间变小了，新肝脏的缝合可能会更加困难，但我现在也无计可施。我夹住腔静脉，开始切除肝脏。然后我们把新肝脏拿出来（巡回护士需要把它从冷却箱里拿出来，打开外层的袋子，然后手术助理护士把内层的无菌袋拉到我们的视野下；为了保护器官，我们会把移植器官放进三层无菌袋里）。

这个供肝比我想象的要大得多。我们把它拉到手术视野下，开始缝合。我担心的是，这么大的肝，这么肿胀的肠道，而且由于右胸积水（肝硬化常见的情况），膈肌也降到了我们的手术视野里，还有多少手术空间呢？该死，我以为会容易一些的。我在想是不是应该先停一下，把切口扩大一点，还是继续缝合。我尽可能把肝脏压低，让保罗把供肝和受体的腔静脉吻合在一起。吻合完成后，我把供肝的腔静脉夹住，把受体的腔静脉打开，检查吻合处的情况。有一点出血，很容易就控制住了，看起来问题不大。腔静脉打开后，患者的体征稳定一些了。我们把音乐调回来，继续把受体和供肝的门静脉吻合起来，然后准备进行再灌注。麻醉师和护士们准备好了。我们分别用盐水和血液把肝脏冲洗了一遍，然后放开了夹子。

一切都没问题，然后——他开始出血，而且是大出血。保罗和我把吸引器放在腔静脉的吻合处，但出血量太大了，我们几乎什么都看不到。这就是我说“不妙，绝对不妙”的原因。

我低声告诉麻醉师，问题很大，然后让护士把我的一位搭档叫来。不管怎么样，我们还是把夹子夹回了腔静脉和门静脉上。现在供肝没有血流了。

所有血管都被夹住，出血停止了，我们看到的情况……不太好。供肝腔静脉的整个上段都撕碎了。有多条线状的撕裂口（这意味着缝线拉扯着通过了整条血管，因为腔静脉上有很长的直线裂口），缝线之间的空隙比组织还多。老天！我可能需要把供肝取出来，在后台试着修复一下，需要从血管库里拿点血管，然后把供肝再缝回去。我正在考虑的时候，麻醉师谢尔盖告诉我，我们有大麻烦了。患者提托随时可能陷入昏迷。我脑子里浮现出了提托的女儿，当我告诉她有肝脏可以移植给她父亲时，她那喜悦的样子。这时我的搭档戴夫已经加入进来了，对眼前的情景印象深刻。我们绞尽脑汁地想自己能做点什么，而不是站在那儿眼睁睁地看着提托死去。突然，我们想到了一个主意，听起来很疯狂，但可能有用，虽然我们之前从未这样做过。

我用侧钳夹住提托的肝下下腔静脉，在夹子上方的静脉壁上做了个切口，然后把供肝的腔静脉和受体的腔静脉吻合在一起。这些操作大概用了10分钟。我们放开夹子，让血流通过。然后我抓起血管吻合器，套在腔静脉上端。腔静脉的出血点大部分都被止住了——成功。我们的做法是改变血流路径，本来应该是血流过供肝，从顶部流出，现在改成了从底部流出，还是流进受体的腔静脉。

然而……面前还是一片血泊。现在是早上5点，手术已经进行了一整晚，距离患者血崩也过去两个小时了。

“这样行不通。”谢尔盖说。是啊，显而易见。

供肝的状态一塌糊涂——斑驳、肿胀、苍白，而提托的检验数据也糟透了，不论我们做什么努力，他存活的希望依旧渺茫。新肝完全无法工作。我让护士把提托的家人找来，我要告诉他们，他挺不过去了。不知何故，我觉得要在一切结束之前通知到他们。这点很重要，至少现在他还活着。

明知道自己的患者要死了，但什么也做不了。我无助地走出手术室，无法控制自己去想如果是别人来做这台手术，比如托尼或戴夫，这一切可能就不会发生。去外科候诊室的路上，我远远地看到了提托的女儿奥琳达。我心身俱疲，一步也迈不动了。我看到她的脸，她盯着我，似乎想根据我的表情解读出我要说的话。

我在她旁边坐下。“情况不太乐观。一开始我们把肝缝上了，但血管出现了撕裂，你父亲失血过多，现在状态很不稳定。我想他挺不过去了。”

就这样，我把这些话说出来了。我能看到泪水在她眼里打转，但她强忍住了。

“他还活着吗？”

“还活着，”我说，“但非常虚弱。我不知道他的大脑是否还好，但肝脏无法工作。我想，现在应该让你的家人都过来。”

她对我们所做的一切再三感谢，但接着她说：“我知道你会尽自己所能来救我爸爸的。”

我回到手术室，这句话还在我耳边回响。或许我们至少能取得一些进步，我这么想着，可以把提托送去ICU，尽力维持他的生命，让他至少能等待下一个新肝脏。

我要了一根针，把腔静脉上的一个小洞缝合起来。然后是下一个，再下一个。去他的，我们就要这样干。

戴夫、保罗和我花了三个小时把所有裂口缝补好，用氩电刀灼烧止血，一点一点地把提托的腹腔整理好。手术室的气氛开始变化。我们开始觉得或许还有一线生机，虽然仍是万分之一的机会，但至少有希望了。提托失掉的血大约有100升，这跟一个成年人体内的血量比起来，简直是天文数字。还有许多工作要做，但我跟护士说先把提托的家人带到候诊室去。我想告诉他们最新的进展。

“好，情况是这样的，”我对他们说，“我们确实有一些进展，但提托的情况仍旧很糟糕，我还是认为他很有可能挺不过去。我不知道他的大脑情况如何。我们暂时还不能把他的腹腔缝合起来，他肯定要再回到手术室。老实说，最重要的一点是，我们维持着他的状态，让他能尽快获得一个新肝脏。但即使这样，希望也不大。”

当时，除了奥琳达，还有20个左右提托的亲人。他们似乎很理解我的话，并表示感谢。他们说提托是个斗士。至少他们还能跟他告别，这让我很欣慰。

回到手术室，托尼和路易斯已经刷手进来了，接替了戴夫的位置，仍在和他们并肩战斗的保罗已经几乎睁不开眼了（他注定要打持久战）。这下提托可以得到妥善照料了。

我来到更衣室，坐在长椅上，低头看着我的手术服。上面都是血。我把血擦洗干净，把衣服扔进脏衣篮里。我不记得自己怎么回的家。我踉踉跄跄地走进卧室，我的狗菲比似乎有点疑惑。它在我身后跑来跑去，想让我带它出去。我很羡慕它的生活：想睡就睡，不用担心会杀掉谁……除了松鼠或兔子。

我躺在床上，感觉天旋地转。我沉沉睡去，眼前还是提托那涌满鲜血的腹腔。两个小时后，我收到信息，告诉我有患者在诊室等我。

最近，我在办公室见到了提托和他的女儿奥琳达。移植手术后，他病得很重，住进了ICU。他的肾脏衰竭了，上了呼吸机，我们放进去的那个肝脏勉强维持着他的生命。过了一周左右，他得到了一个新肝脏。这次移植进行得很顺利，他在ICU又待了一周左右，然后转到了普通病房。之后他去了康复诊所，现在已经回家了。他的新肝脏很完美，肾功能也恢复了，他回到了家人身边，状态很不错。（回想第一次手术的时候，我难以相信站在我面前的是同一个人。）他跟我讲了自己在波多黎各的童年和现在在威斯康星的生活；他介绍了自己的大家庭，还有自己是多么爱这些家人。奥琳达微笑着坐在他旁边，这就是他的守护天使。

在提托的案例中，最让我感到震撼的是，自己差一点就完全放弃他了。我还记得在手术室里，我脑子里冒出来的是：

我救不了他。

他活不成了。

如果宣告死亡，迈过这个坎，对他的家人来说会更好。

他们会感到悲伤，然后继续自己的生活。

但后来的一些事情改变了我的想法，主要是奥琳达对我的信任。这就是一名外科医生的命门：患者和他们的家人相信你会竭尽全力帮助患者；他们信赖你说的话；你把患者带进手术室，给他们开腹、开胸、开颅，或是切开四肢，他们把自己的命交到你手上，你的判断对他们来说意味着一切。这是外科的迷人之处，也是挑战所在。这就是为什么我们刻苦训练，互相帮助，即使知道自己永远做不到完美，也要努力接近这个目标；这就是为什么外科如此令人惊叹，也如此使人谦卑；这就是为什么我们要寻求帮助，要承认错误，要不断进步。

我们移植的这些器官——肝、肾、心——都是无与伦比的礼物，是生命之礼，是逝者对生者最后的馈赠。我们外科医生所做的仅仅是把它们从一个人身上转移到另一个人身上。我们就像管理员，职责是确保这件礼物被顺利赠予。然而，为了完成这项职责，我们做出了许多艰苦卓绝的努力，我有时会被这一切深深打动。我们要常常提醒自己，那些移植领域的先驱者从未放弃过，从未有过这样的念头。

3岁的本尼·索利斯的生命终止在了手术台上，但手术中出现的挑战并没有吓退托马斯·斯塔兹。他招募了一位凝血专家加入自己的团队，并提出一条新策略，在手术过程中注入人体凝血因子。斯塔兹在下一次移植手术中应用了这项技术——1963年5月，他为一名48岁的原发性肝癌男性患者进行了肝移植。手术很成功，患者第二天醒来时，肝脏运转正常，漂亮的金色胆汁从手术插入胆管中的管道里汩汩流出。患者的门静脉被夹住时，血液需要通过肝脏周围的塑料管流过去。不幸的是，血液在塑料管里形成了血栓，并进入了患者的肺部。手术后第22天，这位患者去世了。在这一年，斯塔兹还成功施行3例肝移植手术，但这些患者最终都因凝血问题而死亡。

1963年9月，摩尔带领他的团队加入了这场“战斗”，他们在布莱根医院完成了团队的首例肝移植手术。接受移植的是一名58岁的结肠癌患者，他挺过了手术，但在术后第11天因肺炎和肝脏感染而死。1964年1月，他们在巴黎又进行了一次尝试，但这次因大出血而失败了。1963年到1965年，摩尔和他的团队在两名成人和两名儿童身上完成了4例移植手术。这些患者无一存活。不久，由于医生们自发禁止了肝移植，这项手术的临床实践在全世界停止了。

无疑，这些失败让斯塔兹非常失望，但丝毫没有动摇他实现肝移植的信念。他心怀使命，矢志不渝。他知道会有伤心的时候，他知道同行会抱怨、抗议，但这些都不能阻止他。那时，他已经在狗的身上完成了成百上千例肝移植手术，非常清楚对健康的动物施行手术的情况。他也很清楚在人体手术中，需要解决凝血和感染的问题。他开始在实验室转向对这些问题的研究。

恢复肝移植手术前3个月，他决定只选择儿童患者，因为丹佛的儿科部门支持他的工作，但成年患者的医疗团队并不配合。这不是斯塔兹第一次吃到医疗团队的闭门羹，也不会是最后一次。

1967年7月23日，他为19个月大的朱莉·罗德里格兹（Julie Rodriguez）进行了肝脏移植。朱莉患有肝癌，且无法切除。手术完成得很漂亮，斯塔兹以为自己治好了她——直到3个月后，朱莉的胸片上出现了新的斑点。3个半月后，朱莉再次被带回手术室，斯塔兹为她切除了新的肿瘤；肝移植7个月后，又切除了一次，但肿瘤仍不断复发。朱莉最终在肝移植手术后存活了400天。她送给斯塔兹一幅画，这幅画一直挂在他的床边。

1968年4月17日，斯塔兹公布了肝移植禁令解除后他进行的前7例移植手术的数据。其中，4名患者在6个月内死亡，但剩余的3名患者还活着。一名是朱莉，一名是16岁的特里，后者在手术后存活了一年多，甚至重新回到了高中，直到肿瘤复发。最后一名是2岁大的胆道闭锁患者兰迪。术后，兰迪出现了慢性排斥反应，他4岁半时进行了再次移植，但在手术中死亡。1969年，斯塔兹终于取得了长期成功——患有胆道闭锁的孩子金伯利，手术二十二年后仍然健在。

斯塔兹直言道：“残酷的结局难以避免。对晚期肝病患者来说，肝移植是可行但不切实际的治疗方案。”手术的不良结果仍然让他负担沉重：

不论是早期试验的失败，还是之后出现的死亡，都不能说明肝移植会致死。向我们寻求帮助的这些危重症患者，早已被判了死刑。直到现在，我还会收到这些患者的父母或其他家人的来信。信件常常以这种格式开头：我们知道你一定不记得吉米（或是某位患者的名字）了。然后他们会表示感谢，因为我们真的努力想留住这条生命，而不是让他们的孩子没有任何希望地死去。手术的反对者们总是说，这些手术剥夺了孩子们死亡的尊严。但他们的父母相信，与疾病斗争对孩子们来说就是一种荣耀。

但他们有一件事说错了，他们以为我不记得了。

可他记得每一个患者。

回到罗伊·卡恩的故事

如果说斯塔兹进入肝移植领域，是因为他被肝脏这个器官以及移植手术的复杂性吸引（还有对个人使命的追求），那么卡恩涉足肝移植就是因为他对免疫的热爱。最初，他在猪身上做肝移植，惊讶地发现这种手术的排斥反应比肾移植要小得多；在某些动物身上，甚至能实现长期的移植物存活。最终，1968年，他向阿登布鲁克医院（隶属于英国剑桥大学）的同事宣布，自己准备尝试人体肝移植手术。他的第一例手术对象是一个肝部长着肿瘤的女性患者。5月2日，一名患儿因病毒性脑膜炎和不可逆转的脑损伤被宣告死亡。呼吸机关闭，孩子的家人同意捐献器官。卡恩知道只有自己渴望推进肝移植，因此他召集同事开了个会，试图说服他们加入。除了供体器官和受体都准备好了，另一件幸运的事从天而降，他接到了自己的导师摩尔的电话。摩尔正在这里看望在剑桥读研究生的儿子，他同意参加卡恩的会议，讨论这场手术是否可行。

几个小时后，会议开始了。卡恩展示了自己的计划，轮流询问大家的意见。每个人都投了反对票，都认为这个手术太危险。然后，卡恩转向了静静地坐在房间后面不起眼位置的“拜访者”，他正聚精会神地听着讨论。“听完这一串悲观的言论，我向大家介绍了世界著名的移植学家（在剑桥也很出名）摩尔博士，以及肝移植的先驱之一斯塔兹。摩尔的回答很简短，完全是他的风格：‘罗伊，你必须要做。’反对者们投降了，我们立刻制订了手术计划。”

摩尔协助卡恩完成了英国的第一例肝移植。病例很复杂，最终手术不是很顺利。卡恩担心供肝的腔静脉太细，无法代替成年人的腔静脉。因此，他施行了世界首例背驼式肝移植，保留受体的肝后下腔静脉，把供肝的肝上下腔静脉缝合到受体的下腔静脉侧壁上。手术后，患者醒来，立刻恢复了肝功能。不幸的是，两个月后，她因感染去世了。

在卡恩做的前5例肝移植手术中，有4名患者没能活着离开医院。但另外一名女性患者，48岁的温妮·史密斯，术后存活了五年（最后死于胆管堵塞导致的感染）。她的移植手术十分成功，1972年，卡恩还带她参加了在旧金山举办的国际移植学会大会。卡恩介绍了她的病例，然后她上台回答听众的提问。

对于移植来说，如果20世纪60年代是一个前途无量、充满成就和希望的时代，那么20世纪70年代就像一场黑暗的大屠杀，偶尔出现几丝光亮。在那十年里，虽然也有其他一些团队做过肝移植，但基本都是昙花一现，大多数肝移植手术都是斯塔兹和卡恩的团队完成的，其中又以斯塔兹的团队居多。与世界各地的肾移植医生一样，斯塔兹和卡恩在移植中使用的是三重药物疗法：硫唑嘌呤、类固醇和近期开发的一种细胞免疫抗体（也就是抗胸腺球蛋白，ATG），但患者还是会因为排斥或更常见的感染而死去。要点燃这场燎原之火，需要一点火花：新的免疫抑制剂。

当卡恩最终把环孢素引入肾移植中，斯塔兹也找到了突破口，想知道这是否是他们苦苦找寻的火花。他在肾移植中实验了几次环孢素后，很快开始了肝移植。这个任务并不容易。那时候，他快要离开丹佛了，因为领导和同事们已经对斯塔兹和他要做肝移植的疯狂要求失去了信心，他们也不会支持这项花销不菲但注定失败的试验。但斯塔兹还是坚持了下来，并且从1980年3月开始做肝移植试验。到1980年9月，他已经完成了12例肝移植，其中11例存活了一年以上。

1981年，斯塔兹在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上发表了自己用环孢素做肝移植的一年期随访结果。那时他已经去匹兹堡了，也终于开始相信肝移植或许不仅仅是实验性疗法。但他在匹兹堡做的头4例肝移植，患者在术后4~22天都死了。不过紧接着幸运就降临在了斯塔兹和患者身上。接下来的22例肝移植手术，有19名患者长期存活，之后，存活者的数字不断翻番。1983年，环孢素终于获得FDA批准，移植界将发生天翻地覆的变化。同年，在美国卫生局局长C. 埃弗雷特·库普（C. Everett Koop）的助推下，肝移植被认定为医疗服务，而不是实验性疗法。最终，保险公司将这一手术纳入覆盖范围。

如果这是一部电影，现在的镜头应该是，随着片尾字幕的滚动，斯塔兹慢慢走入落日余晖中，功成身退，但他并没有这样做。他想培养出下一代移植外科人，而且他还有很多别的器官要研究。那时候全世界的移植中心仍寥寥无几，因此斯塔兹所在的医院接收患者的数量猛增，甚至有一年，他移植了500多个肝脏。同时，医生们慕名涌向匹兹堡，以求跟着大师学习两年。至于斯塔兹训练过的所有人，又是一件使人惊叹的事。几乎美国所有肝移植中心，往上推一两代都能溯源到斯塔兹。直到现在，移植领域的许多领头人还是斯塔兹的门生。对许多人来说，他是神话一般的存在，是他们职业生涯中最重要的导师——虽然有那么几个人因为他的高要求和高强度的训练而患上了PTSD。

1991年，斯塔兹在自己65岁的时候收起了手术刀，宣布不再做手术。听到这个消息，他的同事和学生既震惊又失望。但对斯塔兹来说，这可能是他多年来做得最轻松的一个决定。“我圆满了。”他说。他已经完成了自己设下的所有目标，包括支持一种新型免疫抑制药物FK506（普乐可复）取代环孢素，成为主要的免疫抑制剂；FK506现在仍用于实体器官移植。放下手术刀后，斯塔兹又活了二十五年，那段时间，他每天都在继续工作，研究抑制免疫。他去世于2017年3月4日，再过一周，就是他91岁的生日了。正如曾在“师父”手下训练的土耳其外科医生蒙西·卡拉约格鲁（Münci Kalayoğlu）所说：“看着斯塔兹博士……（移植）不像是手术，而是艺术。”

Ⅳ
患者

如果说医学史是关于医生的故事，那是因为医生的贡献背后是无数患者更加实际的英勇付出。

——悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee），
《癌症传》（The Emperor of All Maladies）

第10章
詹森：活在当下

我们无法更换手里的牌，但我们能改变游戏的玩法。

——兰迪·波许（Randy Pausch），
卡内基——梅隆大学计算机科学教授，
《最后一课》（The Last Lecture）的作者；
2008年6月5日死于胰腺癌，享年47岁

你必须活在当下，乘着每一片风浪前进，在每一刻中发现自己的永恒。傻瓜们站在自己的岛上寻找另一片陆地；但没有别的陆地，生命只有这一次。

——亨利·戴维·梭罗

一位朋友曾经对我说：“最快乐的大人也体会不到孩子最微小的快乐。”是的，而且作为一名外科医生，我的快乐是和病得最严重的患者同步的。手术前后，我都在为患者担心，就算我知道一切都很顺利，还是忍不住去想可能会出现的问题。做了几年外科医生后，我以为这种不安感会慢慢消失，但事实是，患者很少会离开我的脑海。每天早晚，我都会仔细阅读患者的病历，查看每项生命体征、护理说明、实验室数据。我会通知专科培训医师更新信息，特别是我注意到他们安排了X光片拍摄或CT时——我总是能注意到。细节很关键。忽视一个实验室数据或一条检测结果，就可能引发一场本可避免的灾难。

只有在两种情况下，我不会为患者担心。一是我为他们做手术的时候。并不是因为我对手术满不在乎，而是我察觉到，在手术中，保持精神集中、头脑清醒、不被挫败是非常重要的。医生的精神状态关乎手术的质量。在一场漂亮的手术中，面对压力、疲惫和干扰（如电话呼叫、重要文件）时，医生能坚韧不拔。对我来说，手术室并不是个有压力的地方。这里有我的团队、我的音乐以及我的笑话（大家总会笑，不管好笑与否）。我集中精神做手术并调动他人，以及让手术室的气氛活跃起来。我喜欢在术前和术后详细了解患者的情况，但在手术室里，这没什么用。患者是好是坏，是贫是富，是个博爱的人还是个彻头彻尾的种族主义者（最近我刚给一个文着纳粹标志的家伙做了肾移植），所有这一切都无关紧要。我负责的大多数肝移植患者都生活艰难，在健康问题上做出了糟糕的选择。但我不会因此而评判他们，当然，我也不会说我能理解他们的生活是什么样子。

我不会为患者担心的另一种情况是，患者死了。我会为患者的死而难过，会为自己没能救活患者而内疚，但我已经建立起了一套强大的应对机制，能让我从中走出去。

我清楚地记得自己过去十年里做过移植的患者以及他们手术的细枝末节，甚至精细到每个针脚。我或许已经记不起患者的容貌或者他们家人的样子，但回顾手术记录，我能记得病例的所有方面，包括肝脏的位置，我如何在腔静脉上挣扎，我如何遇到了腔静脉出血。我对出现问题的患者记得最清楚，例如那些恢复不佳、术后病程漫长、再次回到手术室的患者。

这是手术比较悲哀的地方。大多数患者的情况都很好，但我们的所有时间和精力都花在了照料那些情况糟糕的患者上。说到移植领域吸引我的地方，除了我对免疫的热爱，以及我（误）以为这个职业能在聚会场合给女性留下深刻印象，更重要的一点是，这是少数几个能跟患者建立终生联系的外科领域之一。从患者的名字出现在移植候补名单里，到他们在医院治疗，哪怕移植手术后我们也会永远保持联系。部分原因是患者希望给自己植入新器官的医生来为自己的健康做决定，还因为患者要接受免疫抑制治疗，因此他们的身体状况比其他患者更加复杂。由于药物抑制了他们的免疫系统，一些简单的疾病也可能会发展成致命的情况，小门诊手术会变成大灾难，伤口无法愈合，肠道吻合会破裂。参与他们的恢复过程是一种荣耀，但也是负担。

有时，一些患者会给我留下难以磨灭的印象。詹森就是其中之一。我第一次见到他是在2011年，在移植科的门诊。那是一个周四，他按照预约的时间在上午10点半过来看病。我因为一场供肾切除术（把捐献者的肾取出来）迟到了，于是没来得及换衣服，穿着手术服和白大衣就跑过来了。

詹森坐在门口，看着我跑过来。我记得他年轻的样貌让我吃了一惊（那时候他已经30岁了）。他的父母和兄弟姐妹也在，他们看上去有点紧张，很有礼貌，也很支持他。这个场景令我印象深刻，因为肝移植患者通常比较年老，很多人酒精成瘾或患有丙型肝炎，他们往往来自问题家庭，因此很少会有家人的支持。除了眼白呈现明显的黄色，詹森整体而言看起来很健康。

在交谈中，我得知他在威斯康星一所高中担任历史老师，尤其喜欢教欧洲史，而且对自己本科大学所在的苏格兰有强烈的奉献精神。实际上，他的病——至少是跟肝脏相关的疾病——就是从去苏格兰旅行的那个夏天开始的。起初是瘙痒，看上去没什么大问题，但很快变得越来越严重，不能再放任不管。之后他发现自己变得极度嗜睡，每天早上都要努力把自己从床上拽起来。15岁的小小年纪，他被诊断为克罗恩病，但那时候病情得到了控制。而现在出现问题了。

他尽自己所能与身体的不适斗争。但是，某天早上，他拖着身体来到浴室，看着镜子里憔悴的脸，他惊恐地发现一双亮黄色的眼睛在盯着自己。他很聪明，知道这不是什么好兆头。

一般来说，变黄基本都是不好的现象。而无痛性黄疸，也就是没有腹痛的皮肤变黄，是尤为糟糕的。出现这种情况，通常意味着两种可能：要么是某种肿瘤堵塞了导管（例如，胰腺癌或胆管癌），要么是出现了肝衰竭。（如果感到腹痛，可能会被幸运地诊断为胆总管结石，也就是胆囊里的结石进到胆管里去了。虽然胆总管结石也很危险，但它一般是可治疗的，把胆囊切除，在胆管里放个支架就行，跟癌症和肝衰竭相比就是小菜一碟。）

发现眼睛变黄，詹森去看了他的初级保健医生。事实证明，如果你告诉医生自己皮肤变黄，不管行程多满（可能攒了一堆实验室检查、CT和MRI），医生都会把你列进看诊名单。第二周，詹森去看了一名肝病医生，然后得知是原发性硬化性胆管炎（PSC）引起了肝病，而且已经是肝病晚期。PSC是一种罕见的自身免疫病，患者的免疫系统会攻击自身的胆管，造成慢性肝病和肝硬化，只有做肝移植才可能存活。他还了解到炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，杰森患的是后者）和PSC的发展相关，他可能真的会发展到必须要移植肝的地步。詹森坦然接受了这一切。他是个极其成熟、头脑冷静的人。如果他害怕了，他一定会在家人面前把自己的情绪藏起来。随着时间的推移，他的健康状况慢慢稳定下来，他仍旧像家人了解的那样热情地拥抱生活。他优雅而勇敢地扛起了疾病的负担，他成了一名高中老师，继续环游世界。甚至在欧洲旅行的途中，他还作为老师上了两节高中历史课，担任学生们的组织者和导游。他如饥似渴地阅读，最爱的莫过于鼓励年轻学生欣赏自己周围的世界。

但很不幸，疾病才不管你是个什么样的人。詹森的身体情况开始恶化。他尝试挺过去，但没能从床上起来。他的身体浮肿，黄疸复发。他用了两周时间阅读PSC、肝病和肝移植相关的资料，周四在我的移植诊室见到他的时候，他对这些话题的了解远超他最初的预期。

虽然我迟到了近两个小时，还是花时间去了解了詹森这个人。他对待生活积极乐观，而且他天生就是个老师——当他试图用拿破仑、苏格兰和我所知甚少的欧洲史教育我时，我就知道了。他询问我的生活情况，做一名外科医师是什么感觉，医生的培训是什么样子，给医学生和住院医师上课时会用什么技巧。我很喜欢跟詹森聊天，我能想象有这样一个朋友是什么样子。（我一般不会跟我的患者建立这种私人联系，这样可能是最好的。）

我告诉詹森关于移植等候名单、肝移植手术、严重的风险以及康复的信息。我们讨论了“活体捐赠”（也就是他的亲人或朋友捐出一半的肝脏给他）和“死亡捐赠”的可能。考虑到詹森的病情很重，他获得死亡捐献者肝脏的可能性很高。回答完他家人的所有问题，我走出了诊室。我的生活在继续，我暂时忘了詹森。他的生命还摇摇欲坠。

几周之后，夜深人静的凌晨两点，我接到了我们OPO协调员安吉拉的电话：“这儿有个肝，A型血。”

我从床上坐起来。我通常对等候名单上每种血型最顶端的名字有一些了解，尤其是我们的患者MELD评分很高时。那周，詹森在另一家医院测得MELD评分为37分，他的名字成了我们等候名单的第一位。我知道他很快就能得到一个肝。

“说说看。”我对安吉拉说。

“60多岁的男性，脑死亡。”安吉拉说，“死于脑卒中。”

我一直希望詹森能得到一个完美的肝脏，可能是死于摩托车事故或者头部中枪的22岁青年。并不是说60多岁的肝脏就是坏的，我们经常用70多岁捐献者的肝脏。只要移植前病检结果正常，那么肝脏应该会表现不错。肝是很神奇的器官，会“再生”，会自愈。但通常来说，器官越老，它所剩的活力就越少。

屋漏偏逢连阴雨，自从上次见到他（那是几周前了），詹森的病恶化得很快。他现在的状态是，再过几天可能就会因为病得太重而不符合器官移植的标准。如果跳过这个供肝，等下一个更年轻的肝脏，大概等于签署了詹森的死亡执行令。谁知道什么时候能等来下一个肝脏？谁又能保证下一个会比这个更好呢？

我的导师之一斯图尔特·克内希特曾经对我说过，分配肝脏时，若接受者的名字出现在列表第一位，而供肝也可以使用，那这就是他（她）的肝了。器官分配系统的原则是，把新获取的肝脏分给最病重的患者。另外，很多数据显示，如果移植中心跳过了MELD评分很高的患者（不论是出于什么理由），那么这个患者在等待下一个器官的过程中死亡的概率很高。

“好，安吉拉，”我说，“我要了。”

接下来的几个小时我一直在打电话。先跟移植协调员通话（移植协调员和OPO协调员不一样；OPO协调员负责死亡捐献者，而移植协调员与移植团队打交道，负责协调器官接受者，并在移植前后帮忙照顾患者），然后打给詹森正在住院的医院，把他转到我们医院。接着打给我的专科培训医师希尔克，她跟我一起做肝移植，我告诉她詹森马上就要过去了。然后移植协调员告诉我詹森会在几点到达我们医院。接着OPO协调员告诉我器官获取是在什么时候，不过她马上又打了一通电话，告诉我器官获取推迟了一个小时。这种事经常发生。

大概中午的时候，我去看詹森，跟他说了些即将要做的移植的情况。我走进病房的时候他笑了笑，他的父母和兄弟姐妹也很高兴见到我，因为詹森告诉他们，他希望我为他开刀。

为了治疗克罗恩病，詹森已经做过几次肠切除术，他也服用了一段时间的类固醇类来治疗自己的炎症。他很瘦，但作为这里的患者，他已经算是比较健康的了——除了已经完全衰竭的肝脏，以及反复感染的胆管。我仔细检查了他的三维影像，一遍又一遍地看着肝脏的横切面，确认肝动脉、主动脉、萎缩的肝脏以及最重要的门静脉。我顺着门静脉查看每一条小分支血管，查找因肝硬化而形成的大的静脉曲张。我努力记住了他的数字解剖信息，可以在脑海里真实地想象我在手术室里看到它们时会是什么样子，用工具解剖时要进入哪个组织平面才能看到血管的分支和静脉曲张。到达正确的组织平面是一个优秀的外科医生必备的技能。最厉害的外科医生永远知道从哪里下刀，准确找到解剖点，很少出血，也不会伤到其他结构。没什么天分的外科医生常常会遇到出血或其他问题。有些能力是可以学习的，有一些全凭经验。而不论有没有天分或经验，术前的准备都非常重要。

詹森的肝脏门静脉确实有一些大小合适的分支，我已经把这样的信息储存在记忆库中了。他的肝脏有点大，左半叶已经到了脾的周围，但仍不及急性酒精性肝炎患者那过度肿胀的肝脏。我很高兴有机会让这位年轻老师重返讲台。

凌晨4点，16号手术室

“哇，不敢相信竟然堵成这样！”我对希尔克说，手术室的立体声音箱正播放着律动的嘻哈乐。

我或许应该预料到这一点，毕竟PSC是一种炎性疾病，但我已经有一段时间没有为这种病的患者做过移植了。我常常对我的专科培训医师说，肝移植，特别是半夜做的肝移植（几乎所有都是），需要医生内心强大而坚毅。必须要保持头脑清醒，不能有压力或挫折感，要保持放松。所以很多情况下要调整期望，慢慢来，让事情发展一下。

在詹森的病例中，我们总体来说是按计划进行下去的——除了免费给他做了脾切除。他的脾脏外面有个无意间撕裂的小口，尽管我们尽了最大努力，还是没能让它停止出血。新肝脏移植完后，我们在更衣室待了一会儿，等着供肝恢复功能，也等着血流停止。回到手术室，可以把腹腔闭合了。我们给他冲洗了伤口，然后开始缝合。一切都很顺利。虽然疲惫，但我很高兴。我看了看表，上午11点15分。我需要和詹森的家人说明一下情况，然后跑回诊室。只晚了三个小时，不是最高纪录。

詹森的术后病程有点……复杂。他又进了几次手术室——第一次是肠道吻合破裂，移植时我在那儿重新调整了胆管的方向；之后他的伤口又裂开了。面对这些情况，詹森的态度平静而优雅。虽然有这些并发症，但移植后仅三周他就回家了，多亏了他强大的力量和乐观的态度，以及家人坚定的支持。在接下来的几个月里，他又遇到了许多问题。首先，他要在家里为自己静脉注射抗生素。然后，他感染了巨细胞病毒（CMV），一些接受免疫抑制治疗的患者会感染这种病毒。他需要再次住院，接受更多静脉注射治疗。他永远都是那么积极、充满幽默感。在他转到肝病科之前，我在病房里见过他几次。几个月之后，我不再为他担心了。

之后的几年里，詹森的各项情况都不错。他重新回到了课堂上，多次到全国各地旅行。他很爱自己的家人，尤其是在他肝移植后出生的两个小侄女。但他还是有一些问题，他背痛得厉害，还有骨质疏松（会导致骨质流失），这些是克罗恩病引起的，免疫抑制药物加重了症状。一次摔倒让他摔断了腿，他坐了一段时间轮椅。即使这样，他仍然积极乐观。他一直在读书、学习。拿到了硕士学位后，他甚至开始攻读博士学位。之后，他的皮肤又变黄了，并且很容易感到疲惫。最初的那些症状都回来了。他的新肝脏出了问题。

我们为他做了一次全身检查，看是否是PSC复发，但什么都没查出来。他的胆管很正常，胆管和肠道的缝合处没有问题，所有血管看起来很完整，肝脏的灌注也很漂亮。活检显示，肝脏里有很多瘢痕组织和炎症，但无论我们怎么努力，都没能逆转肝脏的状况。最终，移植四年后，詹森回到了我的诊室。他需要一个新肝脏。（当然，这次我又迟到了。）

和詹森的最后一次会面我永远难忘。我们谈到了他过去四年的生活，他没有抱怨，包括我问到那些并发症的时候。他谈论的更多的是美好的时光——他的课程，他的学生，他爱看的《星球大战》，以及苏格兰。他之前送给了我一本他最爱的书，阿瑟·赫尔曼（Arthur Herman）的《苏格兰人如何发明现代世界》（How the Scots Invented the Modern World）。我向他坦白自己还没读，但承诺我一定会读的。我问他是否回过苏格兰，他说自己要去来着，但病情复发让计划落空了。我说，换上新肝脏后就能去了。他笑着说：“是的，希望如此。”但我从他的神情里看得出来，他不这么想。在詹森年轻的生命里，他已经承受了太多。在这场生命游戏里，他的运气比大多数人都差，虽然从他的乐观态度上似乎看不出来，但现在要摊牌了。他很平静。

我做过很多次肝脏再移植，比起首次移植要困难很多。肝脏可能会不工作，出血量可能会非常大。但现在没有理由去想詹森能不能挺过去。不管怎样，他都准备好了。

这次会面后不久，詹森接到了电话。有肝脏了，状态很好，是个年轻的肝脏。那时我恰好在外地，我的搭档为他做的手术。不幸的是，这次再移植的结果很糟糕。整个团队花了几个小时才把詹森的肝取出来，而麻烦很早就来了。出血止不住，缠在他上臂用于阻止动脉出血的袖套也撕裂了。在医疗团队英勇的努力下，几个小时后，他从手术中挺过来了，命悬一线。接下来的几天，他的器官一个接一个地衰竭了，他用上了生命维持机。

我再次见到的，已经完全不是几周前在诊室与我会面时的那个人了。他全身肿得看不出本来面目，几乎每个口里都插着导管和电线。詹森再也没有醒过来。手术几周后，他在所有家人的陪伴下永远离开了。我希望他没有受太多苦；我希望他第一次就得到一个更好的肝脏；我希望他做第二次移植时我能在场，虽然我知道我并不会做得更好。詹森一直受着克罗恩病和PSC的折磨，我觉得很难过。而詹森从没有表现出难过和悲伤，他看起来比我坚强太多了。我想，让我感到欣慰的是，第一次肝移植后，他过了几年健康的生活。事实是，虽然跟1963年斯塔兹的首例肝移植相比，我们已经进步了很多，但仍有很长的路要走。我们取得了很多胜利，但失去的才是我们永不会忘的。这些记忆让我们痛苦，也鞭策着我们努力做得更好。

我看了一眼关于苏格兰的那本书，告诉自己一定会读的，但目前为止，向詹森致敬跟我喝苏格兰威士忌的关系更大。谢谢你教给了我力量、尊严，以及活在当下。在另一个时空里，我们或许已经成了朋友。很高兴认识你，詹森。

1. 另一中译本译作《苏格兰：现代世界文明的起点》。

第11章
莉萨与赫伯：该为酗酒者做肝移植吗

很难对酗酒和吸毒者萌生同情。把醉汉当作病人和弱势群体；忍受吸毒者的自私，原谅他们对你撒谎、偷窃，然后给他们提供帮助——做到这些太难了。还有什么患者会比这两类人更令人反感呢？

——罗素·布兰（Russell Brand），
《从瘾君子到康复者》（Recovery: Freedom from Our Addictions）

酒精掏空了我的钱包，打破了我的道德，伤透了我的心也伤害了其他许多人。虽然它这样对我，几乎要了我的命，我也已经十七年滴酒未沾了，但我有时候还会想如果能喝点酒就好了。我完全同意酗酒是一种精神疾病的观点，因为这种想法就很疯狂。

——克雷格·费格森（Craig Ferguson），
《成心的美国人：一个伪爱国者的奇异冒险》
（American on Purpose: The Improbable Adventures of An Unlikely Patriot）

“有多少人认为我们应该为酗酒者做肝移植？”

课堂上大约有一半人慢慢举起了手，剩下的人不安地左顾右盼。我正在给三年级的医学生上每月的器官移植课。

“有多少人认为潜在器官接受者在移植之前需要有6个月的绝对清醒期？”

这次，大多数人都举起了手，许多学生的脸上露出自信的表情。显然，如果想得到珍贵的器官，患者肯定需要保持清醒，毕竟肝脏移植是最根本的救命方式。“但如果患者活不了6个月呢？如果他们过两周就可能面临死亡呢？如果患者是有三个孩子的37岁母亲，或者是根本不知道酗酒给自己的肝脏带来了多大损害的26岁研究生呢？你做决定的时候会无视三个年幼的孩子，让他们的母亲就这么死掉吗？你会站在这个年轻人旁边，在他父母的注视下，告诉他你能救他，但是你觉得他不值一救吗？”

我继续问：“有多少人认为酗酒是一种病？”

几乎所有人都举起了手。

“你们觉得肝移植后，这种病复发的概率有多大？”

有几个人猜测20%左右，大致准确。

“多少人认为丙型肝炎是一种病？”

所有人。

“肝移植后的复发率呢？”

100%。

“那么，我们应该为丙型肝炎患者做肝移植吗？NASH患者呢？”我问他们。NASH是非酒精性脂肪型肝炎，指的是并非由酒精引起，而是由肥胖、糖尿病和高胆固醇引起的脂肪肝。“我们不应该为肥胖患者做移植吗？或者，对糖尿病或高血压的自我管理很差而导致肾衰竭的患者呢？”

在肝移植早期，为酒精性肝病患者做肝移植，通常被认为是对有限资源的不合理利用。但现在，数据显示这类患者的移植结局不逊于其他肝病患者，甚至会更好，在这一证据的支持下，政策改变了。很多移植项目要求接受者禁酒至少6个月。为什么？达到要求的患者，在移植后再次酗酒的可能性更低吗？如果某个患者病得很重，根本就不能喝酒呢？等这6个月对谁有好处？

全美许多移植中心广泛采纳的这个“6个月规则”，其实来自一项回顾性研究。这项研究纳入了43名因酒精性肝病而接受移植的患者，分析结果显示，在移植前禁酒少于6个月被认为是复发的危险因素。之后又有多项后续研究发表结果，但它们对于术前禁酒多长时间可以降低术后的酗酒复发率说法不一。更令人迷惑的是，法国最近的一项研究显示（法国人普遍会饮酒），经过挑选的严重急性酒精性肝炎患者，其肝移植预后和移植后复发率与禁酒6个月的患者差不多。

我曾遇到过不久前还在喝酒、因急性肝衰竭而住院的患者，他们恢复得非常好；也有一些多年未喝酒的患者，结局非常糟糕。我记得有一个患有严重焦虑症和急性酒精性肝炎的27岁患者，不出几天甚至可能是几个小时就要死了，经过移植和魔鬼般的复健后，他的生活被彻底改变了，他回到了学校。我记得有一个偷偷喝酒的年轻母亲，移植后重新回归了家庭和事业。我还记得一位父亲羞愧、后悔的表情，他聪明、成功、性格很好，有三个孩子，但是他没能逃脱酗酒的魔爪，新移植的肝脏也报废了。我继续探讨这个问题，我们是否应该为酗酒者移植？什么人有资格接受这生命的馈赠？到最后，我没有给出答案，但我的患者或许可以告诉你。

莉萨的故事

我仍记得第一次见到莉萨的时候。我刚结束查房，决定顺道去她的病房，快速跟她交代一下肝移植的事。那时候，我对她的了解仅限于她很年轻，41岁，MELD评分是32分，酗酒。

我走进莉萨的病房，被她吓了一跳。她看起来年轻有活力，脸上带着灿烂的微笑。虽然她生病了，皮肤又黄又肿，但她身上洋溢着一种愉快的感觉，在危重症患者恐惧焦虑的表情下面，藏着调皮的狡黠。她的眼睛里流露出一丝悲伤，是知道自己为什么来到这里的懊悔。总之，眼前的这个人跟我想象中的不一样，不是我以为的患有酒精性肝硬化、已经禁酒一年的患者的样子。

我回到办公室，在记笔记之前先翻了翻她的病历，特别留意治疗方案里的AODA（酒精及其他药物滥用）评估。评估结果与我第一次见她时对她的快速判断相符。莉萨虽然喝酒，但通常每天不超过两杯。她年轻的时候喝得比较多，现在不了。她真的把酒精作为缓解焦虑的方式，部分焦虑源自她年轻时遭遇的性侵犯。但自从她查出自己患病，就滴酒未沾。

我读着那份报告，最初的想法是，酒精可能对她的肝病有一些影响，但应该不是主要原因。我们其实并不确定一个人摄入多少酒精会导致肝硬化。一般来说，男性每天超过两杯、女性超过一杯就算嗜酒，但这种水平的酗酒者，大多数并不会得肝病。有很多其他的因素会引起肝硬化，从基因到肥胖（会导致脂肪肝），甚至是单纯的运气差。

我们也知道，被医务工作者问到饮酒问题时，大多数人在回答时会把数字减小。因此，医务工作者有一个简单的经验技巧，那就是把人们报告的数字乘二，特别是考虑进行肝移植的时候。不过，我想莉萨复发的风险不高，可能是因为我第一次见她时就很喜欢她。我，一个喜欢喝酒的外科医生，甚至想相信她其实没有喝那么多酒。

莉萨的手术十分顺利。我们打开她的腹腔，看到了5升左右啤酒色的腹水，以及萎缩的硬化肝，我们把肝脏和周围充血的组织分离开。我们的所有操作都在正确的位置上，完全没有失控，音箱里音乐一直放着，我的笑话也源源不断。拿出新肝脏时，大家都感叹它非常漂亮。我们把所有血管都连接起来，然后打开夹子，看着肝脏变粉红，重新恢复活力。不久，胆管里流出漂亮的黄色胆汁，我们知道没有问题了。我们把供肝和受体的胆管吻合起来，最后检查发现没有出血，就把莉萨的腹部缝合起来了。

一切都如此顺利，莉萨还没下手术台，呼吸管就可以移走了。我们带着凯旋的喜悦把她推到康复室，我跟她的家人说明了手术情况。一切都很完美。那时候是下午4点，我甚至能赶上家里的晚饭。真是美好的一天。

莉萨恢复得很好。她出院三周后，我再次在诊室见到她，她皮肤的黄色已经消失了，之前积聚的液体也基本上都从她的身体里流出来了。她看起来就像个“普通老百姓”，我喜欢这种说法，因为她不再需要穿着医院的标准病号服和拖鞋。她的笑容还是那么灿烂，而眼中的悲伤已经散去了。我很快就会把她转到我在肝病科的搭档，阿里克斯·穆萨特博士那里去。

两个月后，阿里克斯见到她的时候，她的各项肝指标都很完美。她对自己的恢复情况感到很高兴，并且能再次享受与家人在一起的生活。阿里克斯安排她6个月后来复诊——但她没有出现。移植手术10个月后，她因严重的肝功能障碍再次入院，她的皮肤像最开始那么黄。肝脏活检显示，她又开始喝酒了。

我去看她，她还是移植前的那个样子，皮肤发黄，穿着标准病号服。我有些尴尬地绕着喝酒的问题打转，最后终于问她移植后是否又重新开始喝酒。她答应过我不会再喝酒的。她说前几个月没有去复诊以及做检查的原因是自己一直很忙。我告诉她，如果她再喝酒，这个新肝脏就要衰竭了。

当然，我们都不相信她。很不幸，我们之前也遇到过这种情况。在接下来的几年里，莉萨因为严重的肝功能障碍反复进出医院。有一段时间，她还是否认自己喝酒，不过最终承认自己喝了一点点。

移植手术后甚至还不到五年，我收到一封邮件，告诉我莉萨死了。我知道她的肝出了问题，不会有别的什么原因结束她的生命，但她的死对我影响很大。我仍能看到她的微笑，仍记得她年轻的家庭，她的孩子们。为什么不能是另一种结果？我们错过了什么？我安慰自己，至少她的家人享受了几年和她在一起的时光，在某种意义上，这场生命馈赠一定是值得的。但真的值得吗？

莉萨死后三年多，我联系了她丈夫杰伊，想知道他是否能帮我了解发生了什么，我们是否本可以做些什么帮助他的亡妻。杰伊对这个请求很纠结。他和三个孩子正在慢慢从这件事中走出来，他不想揭开这道深深的伤疤。他也坦诚地说，他对我们有怨气，他无法理解为什么我们能给莉萨移植一个新肝脏，却不治好她的酗酒。对他来说，这件事似乎像“为出血的伤口贴上创可贴”这么简单。但他最后还是决定，如果莉萨的信息能帮助到其他人，能帮助我们认识、讨论酗酒和精神疾病，那么跟我见一面也值了。

杰伊是在本科快毕业的时候认识的莉萨。她很漂亮，喜欢读书、旅行，很快就成了他最好的朋友。那时，杰伊的事业正在腾飞，完全超出了他的预期，一切似乎都在正轨上前进，特别是现在他已经找到了莉萨。回想起来，他承认确实有一些征兆。他知道莉萨和父母的关系紧张，虽然自己并没有见过他们。他知道莉萨的成长经历很“艰难”，16岁的时候，她坐下来跟母亲说，“要么把爸爸踢出去然后跟他离婚，要么我离开这个家”。杰伊想，可能莉萨的爸爸是个酒鬼，至少是有酒瘾。“听起来，即使她父亲对她没有身体上的虐待，至少也有语言上的虐待。”杰伊告诉我。杰伊对莉萨以及她父亲和他们的家人联系如此之少感到很惊讶，特别是他和莉萨有了孩子之后。与家人的隔绝对莉萨来说是毁灭性的。

这种隔绝对她的酒瘾有影响吗？杰伊认为是有的，但接着他提到了别的原因：“我觉得根源是PTSD，来源于大学里发生的一些暴力事件。”

莉萨是性侵受害者，她一直没能迈过这个坎。杰伊责备自己没能发现这件事对她影响这么大，她从来没有真正解决过这件事。他说：“坦白说，我们刚结婚的时候，我太年轻了，没有准备好面对这件事。”他补充说，如果他早知道这件事还在困扰着她，“我会跟她说‘你需要去做心理咨询’”。

酗酒的迹象是一点点出现的，很容易被忽略。有几次，杰伊在水槽下面发现了空啤酒罐，去询问莉萨。莉萨会简单回答，说她在打扫来着，后来忘记了。杰伊告诉我：“在婚姻里，你宣誓过，你想信任对方。因此我就让它这么过去了……但会暗暗觉得可能有问题。”

每个这样的插曲都能得到解释，一个与莉萨醉酒无关的解释。最终，她的问题无法再被否认，但他们继续忽视它。就这样，几年里，杰伊和莉萨都没有直面她的问题。后来，她的皮肤变黄了，她被诊断为晚期肝硬化，很可能是酗酒引起的——他们再也不能逃避了。之后，莉萨的病情恶化得厉害，她来到我们医院做了肝移植。

对杰伊、莉萨还有他们的家人来说，接下来的四年是什么样子，我很难写下来。我翻阅莉萨的资料，看着许许多多电话记录、门诊记录、其他医院的住院记录，还有病历本上转到我们医院的记录，我只能想象她和她的家人感受到的困惑、恐惧，以及最终的绝望。然后，我在她病历的最后读到了那可以预见的心碎结局。上面有两句简单的话是我写的，它们让我想起了，在诊室门外，我停下来跟莉萨打招呼，像个局外人似的说着“莉萨，你真的不应该再喝酒了，那会要了你的命的”，仿佛这样就够了，好像我已经完成了自己那部分任务。我从这些资料里看不到的是，从莉萨移植后几个月到她去世的这些日子，可能有1500多天，杰伊和他们的家人每天如何与疾病做斗争。上面记录了一些去戒酒康复中心的行程，但并没有奏效。很短的一段时间后，她的移植肝开始衰竭。她开始越来越频繁地住院。杰伊无数次发现她失去意识，不知道是因为酒精还是因为衰竭的肝脏。他叫来救护车，莉萨会在医院里住几天或几周，然后回家，再重复这个过程。最后，杰伊和其他家人都很清楚，莉萨不可能康复了。她又回到了最初的起点，皮肤像刚得病时那么黄，精神也错乱了。她进出急诊室、医院和戒酒康复中心的次数难以计数。在她越来越少的清醒时刻，她仍在否认酒精对她的生活和健康的影响。最后，在她去世前仅三周的时候，她向杰伊道歉了。

为什么过了这么久莉萨才承认酒精毁了她和她的家庭？杰伊想，应该是因为难堪，因为伴随酗酒和精神疾病的羞耻。她觉得这应该是自己能解决的事，不应该让其他人知道自己的挣扎。

莉萨死于45岁。我很想说莉萨在家里去世，家人围在身边，她最终和自己的病和解，平静地去了，她终于能歇口气了，那些爱她的人也能感到些许安慰。但事实并不是这样。她在ICU走完了自己的人生，开着呼吸机，身上插满了导管和电线。或许这才是她想要的——战斗到最后，希望能多点时间跟家人在一起，这对她来说是值得的。

莉萨并不是死于肝病，她死于精神疾病。她酒精成瘾，很可能是因为利用酒精来对抗自己的焦虑和未确诊的PTSD，以及上瘾的遗传倾向。我们为她移植了一个新肝脏后，只是把时间重置了，这对于酒精成瘾的治疗没有任何帮助。从某些方面来说，这就是我们整个医疗系统的缩影。我们庆祝那些轰轰烈烈的治疗手段，并愿意为其付出所有代价，像手术、心脏导管、那些技术上充满挑战性且存在许多风险的冒险疗法。而真正重要，但我们的医疗系统并未重视的，是慢性疾病的日常治疗，是渐进的、预防性的治疗；如果做好了，完全可以不需要器官移植。酗酒从没有被真正治愈过，它可以控制，可以缓解，但无法消灭。

那么，我们当初应该给莉萨做移植吗？我不为这个决定而后悔，但我为她的术后管理感到遗憾。我们知道她的风险很高，也知道移植后酗酒复发的概率是20%。但她的生活中有这么多值得热爱的事，她聪明又有人格魅力。她表示自己已经不再喝酒的时候显得那么可信，而且她前期表现得很好，我们就误以为她没有问题了。

我们采取了许多措施，在移植项目中提供咨询和支持，在患者出院的时候为他们联系心理健康专家，以及如果我们觉得有必要的话，会把他们送到合适的戒瘾机构去。但当莉萨告诉我们她不再喝酒的时候，我们信以为真了，莉萨也是。她的话很令人信服，因为她本人也被自己说服了，觉得自己没事。

直到今天，我还在为这个病例感到难过。杰伊和他的家人不应该遭遇这些。莉萨也是。她是个好人，只是得了可怕的病。

没错，上瘾是一种病。上瘾并不意味着你是个软弱或坏心肠的人，或者你要为此去死。上瘾不应该是一件难堪的事，你需要寻求帮助。莉萨就是太难以启齿，没有勇气去做能挽救她生命的事。

然而，我问自己，如果莉萨求助了，我们会知道该怎么做吗？

赫伯的故事

狡猾，难对付，力量强大——酗酒者对酒精诱惑的匿名评价。这样的描述让人想到一条盘亘在周围的蛇，吐着蛇信，随时准备攻击，而受害者全无抵抗之力。现实情况是，有的人可以随便喝酒，没有问题，而有的人会掉入这种狡猾力量的操控之中。为什么？是什么使得看上去思虑深远、聪明机智的人变得对酒精上瘾，以至于落得自己的肝脏和生活都被酒精破坏的地步。无疑，有遗传的因素在，但这不是全部的原因。我见过很多患者，没有任何酗酒的家族史，也没有任何其他形式的成瘾，没有什么特别的原因，他们只是需要或想要用酒精帮助自己应对日常生活。许多人习惯用咖啡开启自己的一天，同样，也有许多人把酒精和每天最后的放松联系在一起。但很快，他们就会把喝酒的时间提前，再提前。一旦他们开始向家人隐瞒自己喝酒这件事，他们就已经陷得太深了。这种病就是这么狡猾。

赫伯特·赫尼曼（Herbert Heneman，以下简称“赫伯”），威斯康星大学商学院管理与人力资源狄克森-巴斯科姆教授（荣誉退休）。他不是那种典型的混迹酒吧的酗酒者。赫伯出生、成长于明尼苏达州的圣保罗，他的父亲是商学院教授，母亲是家庭主妇。赫伯的童年很快乐，家庭温馨和睦。他对自己父母的描述是酒瘾很大，尤其是父亲，但他记得并没有出现什么跟酒精相关的健康问题、法律问题或家庭矛盾。在他的成长过程中，父母不允许他喝酒，但他在高中的时候会跟朋友小酌几杯。回忆这段经历时，他不觉得自己喝得太多。但不管怎么说，他是在充满酒的环境里长大的，而且已经习惯了在饭桌上或其他社交场合看到酒。

他大学就读于一所小型的文科学院，表现出色。他偶尔会“痛饮”，比如在周末或者聚会上，但从不在周中喝酒。大学毕业后，他在威斯康星大学读研究生，并和自己高中时的女朋友结婚了。一切都井井有条。

赫伯不记得自己具体是从什么时候开始增加了饮酒量，但酒精慢慢地在他的生活中占据越来越重要的位置。他仍旧在工作中表现出色，在大学的职称体系中轻松获得了晋升。但在某些时候，他越来越频繁地想喝酒。他发现自己酒柜里的存货增加得越来越快，而且自己开始在周中喝酒。之后，他白天也开始喝酒，而且不只在家里喝。

他的饮酒量并没有突然的飞跃。酒精缓慢地渗透到他生活的每个角落。他开始向妻儿隐瞒自己喝酒的事，然后独自一人喝酒。他发现自己生病的频率增加了，比如流感、疲劳、乏力。他有时候要在床上躺个三五天，但一旦感觉身体好一些，他就会说：“很好，我好了。现在又能喝酒了。”最后，他的医生告诉他，这些健康问题都是喝酒引起的，但赫伯不买账。他以为自己想停就能停。

1990年的劳动节，问题到了紧要关头。赫伯和妻子为他们的侄女准备了一个结婚派对。赫伯曾跟妻子说过，他已经戒酒了，但事实如他后来坦白的，“并没有”。他对那天的回忆是，“我记得自己非常不想参加这个派对，就在开始前喝了很多酒”。这件事没人知道。

赫伯倒在了地上——翻滚、出汗，看起来状况很不好。派对上碰巧有个客人是护士，她判断赫伯可能是心脏病发作，迅速叫了救护车。去医院的路上，医生测得他的血液酒精水平是0.375。赫伯被安排在戒瘾病房，开始了为期28天的住院戒瘾治疗。他清醒过来的时候，意识到自己病了。他的肝脏有损伤，感觉肿胀（可能是酒精性肝炎），思维能力受损，消化也有问题。戒瘾治疗的28天里，他一直很清醒，并跟所有人说，是意志力支撑着自己保持清醒的。

出院的第一天，他就复发了。大概两周后，妻子抓到他在喝酒，她很伤心。赫伯又进了戒瘾病房。他清醒的时候，同意住进密尔沃基一家精神病医院的行为成瘾病房。他陷得太深了！不过，那里提供的不是一般的住院治疗。这个项目是针对专业人士的，麦克布莱德中心是密尔沃基精神病医院的一个部门，专为事业有成的人士提供戒瘾治疗。对赫伯来说，周围的患者是跟他一样的专业人士，这点非常关键。在一般的戒瘾病房里，像赫伯这样社会地位的人，很容易看着周围跟成瘾做斗争的其他患者说，“我跟他们不一样，我能控制住”，特别是周围的患者来自不同行业时。虽然如此，在麦克布莱德，赫伯也在忍耐。他不想参加小组活动，他只想阅读关于酗酒的书，靠自己的意志力打败它。

“某个周日的早晨，”他对我说，“我去参加医院里举行的一场小型教堂礼拜会。我走进门，一个女人开始弹奏《奇异恩典》这首曲子。这是我真正的转折点。我无法用理性的语言向你解释，但是突然间，我感受到了奇异恩典。那场礼拜，我全程坐在那里，泪流满面。那时我真正意识到，我得病了。”赫伯在那里住院三个月。

他终于接受了自己酗酒这事，但同时他不得不面对另一个事实——肝衰竭。他被诊断为肝硬化。三个月后，他从精神病医院出院了，然后去了蒙西·卡拉约格鲁的办公室。蒙西曾在托马斯·斯塔兹手下受过移植训练，1983年创立了我们医院的肝移植项目。蒙西告诉赫伯，如果他能做到一年滴酒不沾，就为他做移植手术。但他跟赫伯说：“我希望你知道，如果移植后你继续喝酒，我会带着手术刀去你家把肝脏取回来。”

赫伯已经牢牢记住了，酗酒这个病是永远不会“痊愈”的。它总会潜伏在那儿，预备着什么时候回来复仇。“真正帮助我远离酒精的另一件事是，我很幸运地得到了一个肝，特别是在那个时候。如果我出院后再次喝酒，或者做什么会损害肝脏的事，那对肝脏捐献者的家人来说，是莫大的侮辱。”

移植手术后，赫伯因排斥反应住院了一小段时间。除此之外，他的移植肝脏二十五年多以来没有出过任何问题。我问他，移植如何改变了他的人生。

“有很多积极的改变。作为一个正在康复的酒瘾者，我会欣赏生活的美好，这是以前未有过的体验；我更能感受其他人的悲喜；在移植群体和酒瘾群体里，我试着以各种方式帮助别人。所以，我现在的生活要比以前充实得多。”

我问他对急性酒精性肝炎患者的看法，这类患者肯定活不过移植所要求的戒酒期。他说：“我自己的经验是，戒酒是一个非常严肃的终身承诺，那些一天说一次，以及想要独自做到的人，成功的可能性不大。”

我同意。肝移植是治疗酒精性肝病必需的手段，它能够替换功能不正常的器官。但不能把肝移植当作警钟，当作酗酒的治疗手段。酗酒需要终身的支持、咨询和心理健康治疗。我们（以及心理健康科的同事）需要找出那些对自己的疾病情况非常清楚、移植后有机会成功治疗酗酒的患者。否则，器官资源有限，我们很可能会失败。对于那些病得太重，没有时间等待的患者，我们应该要求并提供密集的咨询和心理健康治疗，直到让他们对酒精成瘾的疾病有清楚的认识。我们也不能把酒瘾复发看作治疗失败，然后放弃患者。大家常常将移植患者再次喝酒看作对捐赠者、对我们医生，以及整个器官移植领域的侮辱。这种看法是不对的。对于酒瘾复发，我们应该像对待其他可被治疗的疾病的复发一样看待这件事。

我给赫伯讲了莉萨的故事，他对此感到很悲伤。我们都认为，莉萨到了生命的末期，才真正认识了自己的疾病。我们也同意，莉萨在看其他与酒瘾做斗争的人时，肯定觉得自己和他们是不一样的。赫伯说，他加入了一家新医院的理事会，正准备开发一个肝移植手术后对患者进行酗酒随访的项目，特别是高风险的患者。

这番话给我带来了希望。

第12章
内特：谁该得到器官

谁将活着，谁会死去；谁生而逢时，谁行将就木；谁在水深，谁处火热；谁受刀剑之伤，谁遭野兽撕咬；谁困于饥饿，谁忧于口渴；谁遇地震之乱，谁逢瘟疫传染；谁白绫缚颈，谁巨石投身；谁休养生息，谁追名逐利；谁会平静安详，谁要饱经风霜；谁将一贫如洗，谁会坐拥千金；谁将声名狼藉，谁享尊崇敬仰。但悔悟、祷告和正义，能阻止严苛的法令。

——“Unetanah Tokef”（在犹太新年和赎罪日读的诗），佚名

在最极端的情况下仍怀有希望，这是一种反抗，能让人以自己的方式生活。这是人类精神的一部分，让奇迹有机会发生。

——杰尔姆·格罗普曼（Jerome Groopman），
《希望：战胜病痛的故事》（The Anatomy of Hope）

每周三下午1点，是我们的肝移植选择会。主要参与人包括移植科医生、肝病学家、放射科医生、专科培训医师、住院医师、社工、病房护士以及移植协调员们。移植协调员是评估期间跟潜在的移植候选者接触最多的人，他们会总结患者的情况，然后把结果告诉我们，帮助患者做测试，不分日夜地跟患者交流。在移植前后，会有一个单独的协调员小组负责照顾患者。虽然移植科医生们获得了很多荣誉，但实际上，是这些协调员促成了一切。

在这类选择会上，我们会拿到一个列表，上面是考虑做移植的患者。通常会有10个患者，上面列了他们的名字、年龄、BMI（身体质量指数）、诊断和MELD评分。某个周三，我代替肝移植主任主持会议。我们那天讨论的患者，MELD评分都高于20，少数几个高于35。虽然不知道患者的更多细节，但从评分可以了解，这些患者的肝功能都有严重障碍，他们有很大的风险会死于肝病。我扫了一眼列表，注意到了一个让我不太舒服的细节，这些患者的诊断代码几乎都是一样的：大多数是ALC（酒精性肝硬化），插进了一个NASH（非酒精性脂肪型肝炎）。（由于现在对丙型肝炎有了更好的治疗方法，这种现象也不足为奇。肝移植患者中，丙肝患者的数量大幅减少，酒精性肝病就成了最主要的肝移植指征，NASH也在增加。）我感到不舒服的点是，我们一直都在讨论MELD评分很高的患者，以及有自我诱发性肝病的患者。内特坐在我后面，我忍不住想知道他在想什么。

在得梅因高中上学时，内特觉得成为一名护理人员会很酷。他们家没有人在医疗领域工作。那时候，他并没有考虑成为一名医生，但他觉得在一个能帮助别人的领域做一名专家是很棒的想法。他决定在上大学前休息一年，进行急诊医师（EMT）的训练——但他开始变得消瘦。

体重减轻的原因似乎有两个，没有食欲以及常常腹泻。起初，他觉得没什么大事，可能是某种寄生虫或者对什么食物不耐受。但症状一直没有消除，尽管他尝试了各种努力，他的体重还是从最初健康的180磅（约81.6千克）下降到129磅（约58.5千克）。最后，他去看了当地的医生，医生给他做了结肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎。内特住院了一周左右，接受类固醇注射，并忍受着各种检查和程序。医生给他开了口服药，他的症状减轻了。没有人告诉他这种病对他的未来意味着什么，是否需要做手术，以及还可能涉及什么其他的疾病过程。他的症状转好了，生活也就继续下去。接下来的一年，他去得梅因的德雷克大学读书了。

他住在学校宿舍，学习政治，同时继续做护理人员。到大一结束时，他意识到，对他来说，做一名医生比做护理人员更有吸引力。大二的时候，他在自己的课表里加上了医学预科的课程。他知道负担会很重，因为任务很艰巨——生物、化学、有机化学、微积分、物理，但这看起来是个让他兴奋的职业，他很满意。

接着，在他大二那年的1月，一切都变了。他当时正例行来消化科就诊，医生让他做一些实验室检查。之后很快，内特接到电话，被告知自己的肝功检查（LFTs）数值升高了（通常是肝脏或胆管损伤的迹象）。“可能没事，”医生说，“也许是对你的药物的反应。”内特做了CT，医生告诉他结果看起来不错，但他需要再做个MRCP（胆管的MRI检查）。他照做了，但还是觉得没什么事。那时他才20岁，身体健康，没有黄疸。

下一周的周一晚上，他接到电话，这通电话可以说是向别人通知坏消息的教科书式反面典型：

“你好，内特。你现在在开车吗？”

“唔，没有。”内特说。

“你在家吗？”

“是的。”

“好。非常遗憾地通知你，你患上了原发性硬化性胆管炎，也就是PSC，接下来的几个月里你需要做肝移植。我会把你转到艾奥瓦大学医院去。”

“什么？好……”

内特得出结论，他刚刚被判了死刑。他关掉所有灯，播放自己最喜欢的红辣椒乐队专辑，大哭起来。他哭了一个小时。

事后来看，他承认自己本应该意识到事情的严重性。他身上很痒（这是PSC最微弱的症状之一），但他认为这是某种过敏反应。他常常感到疲惫，但他想这应该是跟朋友出门或学习到深夜的缘故。被诊断为PSC之后，他来到艾奥瓦大学医院，见到一名肝病医生。这是自做完MRCP后和他面对面交流的第一个医疗专业人员。这个医生看过了他的实验室数据和影响报告，告诉他他暂时没什么事。内特不知道，从被诊断为PSC到需要肝脏移植的平均时间是十年。

这一年夏天，内特回到学校学习有机化学。被诊断为PSC后，他没怎么再想这个病，而是忙于享受大学生活，对于自己要为之奋斗的医学事业也更加专注了。但他还是会全身发痒，而且他发现走路的时候会感觉疼痛。他常常在半夜醒来，要么是因为瘙痒，要么是因为自己抓伤胳膊、大腿或额头的皮肤引起的刺痛。在网上一番搜索后，他开始每天晚上洗几个小时燕麦浴或坐浴，以减轻身上的痛苦。他知道自己需要帮助。他预约了梅奥诊所的医生，从那里了解到自己有患胆管癌、胆管炎和肝硬化的风险。医生告诉他需要做一个ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）。在这个手术中，消化科医生会把一个窥镜放到你的嘴里，通过食管、胃，到达十二指肠；把导管插入你的胆管中；注入造影剂，看是否存在堵塞；如果有需要的话，放个支架协助引流，这对瘙痒症状有帮助。

接下来的一年，也就是内特21岁那年，他接受了好多次ERCP，都是在梅奥诊所做的。每一次似乎都对他的身体感觉有改善，但过一段时间，瘙痒感就会卷土重来。除此之外，他发现自己皮肤变黄了，体重在下降，而且很少感觉到饿。这变成了他的新常态。

内特出奇地适应这种状态。他爱上了旅行，这个兴趣也伴随了他的一生。几年里，他背包穿行于欧洲和中国，坐船去了芬兰和俄罗斯。他知道自己和朋友、家人的不同，也知道无法“打败”自己的慢性疾病。但他的座右铭是“如果PSC要缩短我的寿命，我就不要让它再缩短了”。他还记得自己喝的最后一杯酒精饮料：在都柏林的一家吉尼斯黑啤工厂，他为自己倒了一杯。

三年前，内特开始在威斯康星大学医学院学习。医学事业是修炼定力的终极典范，而对于一个有慢性病的人来说是个特别的挑战，因为他的长期健康甚至生命安全存在很大的不确定性。内特想活下去，但同时对自己的死亡也很好奇。他通常不会跟医学院的同学分享这些，虽然大家正在迈向照顾患者的事业。再一次，疾病用自己的方法把受难者和他们身边的人分离开了。

内特最近结束了自己的外科轮转，令人惊讶的是，他想做一名外科医生。外科的训练很残酷，且永无尽头；做决策时要面临很大的挑战和压力；手术的失败会带来毁灭性的打击，随之而来的内疚感也是难以忍受的。但显然这个年轻人是被外科迷住了，其他的无论什么都无法改变他的决定。

回到肝移植选择会上，我们开始讨论一个三四十岁的酒精性肝病患者。她有肝硬化、腹水、黄疸、脑病，MELD评分是40。她离死不远了。但她的家人们很支持她，对她的疾病情况很了解，努力想挽回。我们决定把她放在列表里。

内特在选择会上，努力控制自己不要像个疯子似的抓挠皮肤，因此很难集中精神。我们正在整理一份高MELD评分的名单，名单上的人都把自己的肝搞坏了，而且这些人在移植等候列表上都比内特要靠前。内特拼死拼活地完成了医学院的学习，这样他就能去帮助生病的人了。但他要想实现自己当外科医生的目标，可能还需要做个肝移植。而列表上这些人把好肝脏都拿走了。

不过内特并不这样想。他知道有很多患者病得比自己重。他不会像我们中的许多人一样评判他们。他希望这些患者变得更健康。他告诉我：“他们比我更应该做移植。”他说，自己一直相信，“可能有点幼稚，但如果我需要肝，我就能得到一个”。他还觉得自己很幸运，因为跟他照顾过的许多患者比起来，他的家人特别支持他，他还有许多亲密的朋友。

内特其实有两个选择。一个是活体肝移植，他的姐姐和哥哥都提出过这个选择，并且为此很兴奋。让自己的亲人经历这么大的一场手术，充满风险和不确定性，内特一定非常纠结。第二个选择是在移植列表上等待。好消息是，他刚刚得到MELD评分的例外审核，意思是，我们写文件陈述了他的情况，讨论了他严重的皮肤瘙痒，现在的身体状态无法继续工作，还有频繁住院。由我们地区所有移植项目的外科医生和肝病医生组成的区域审查委员会同意授予他22分。这意味着我们地区的大多数肝病专家同意MELD系统并不能充分代表内特的死亡率（或他对肝脏的需要度），并同意把他在我们地区等待肝移植的列表上往前挪。每过3个月，我们会重新写一份陈述，试着提高他的分数，我们希望一年以后，他的分数能给他带来一个新肝脏。但这事无法保证。委员会可能会随时投出反对票，那样的话他的分数就会掉到他的生理MELD评分，也就是接近15分。

内特的故事生动地说明了有限资源分配中的固有挑战。对于没有戒酒6个月以上的酗酒者，只要他们有良好的支持、对自己的疾病有清楚的认识、承诺会做出改变，我对他们的肝移植没有任何顾虑。我们有时候会摔跟头，但也取得了许多成功。我也必须相信，我们移植医生内部，想要为内特这样的人做移植，而不是看着他在列表上苦苦等待这么久，不得不放弃在医学院学习、旅行或者过正常的生活。一定有更好的解决方法。

一个办法就是，让名单上8%的胆道疾病患者自动获得一个很高的MELD额外分，甚至让他们获得40分。这些患有包括PSC、PBC（原发性胆汁性肝硬化）以及其他罕见的原发性肝病在内的患者，他们的生存状况很悲惨，但MELD评分很低。对这些患者来说，肝移植是阻止疾病恶化的唯一有效途径，所以或许他们应该被挪到移植列表顶部。对于酒精、脂肪肝和乙型肝炎引起的继发性肝病，预防性、渐进性的治疗才是患者们所需的，肝移植只是把时间重置而已，他们可以在原发性肝病患者不受限制的情况下使用MELD系统。（当然，原发性肝病患者只有很少的一部分，算上他们使用的器官，还是会给其他肝病患者留下很多供肝。）或许这有助于将疾病管理的重点转移到预防继发性肝病上，而不是在肝病可以被预防的情况下仍将移植作为合理选择。但是，如果我们开发了一种分配系统，把一种疾病和其他疾病区别开，那我们是否违背了不因如何得病而对患者加以评判的道德准则？

另一种选择是，抛弃完全基于患者的死亡风险来决定移植顺序的分配系统。或许我们可以把生活质量、年龄、住院次数、工作损失和可能的结局（包括恢复某种水平的生产力的可能性）综合起来，以某种方式纳入我们的移植决策中。虽然目前来看，这个系统还不会改变。

内特特别高兴自己得到了MELD的例外审核。他的计划是完成自己医学院第三年的学习，然后用两年时间完成四年级的课程。他希望在那段时间里，他的MELD例外评分继续提高，能进行肝移植，身体康复，避免出现并发症，然后继续自己的生活——他希望新生活里包括外科住院医师培训（可能还有移植科的专科培训）。如果下一年的什么时候，他的MELD增量提升申请没有被通过（这是很可能的），他会尝试转为活体移植，接受某个家人的捐献。

距离我第一次见到内特，听到他的故事，已经过去快两年了。从那时起，我看着他勇敢地完成了自己在医学院第三年和第四年的学习。虽然我委婉地劝说过，但他还是坚持自己成为一名外科医生的愿望。他从来没有问过“为什么是我”，也没有抱怨过自己没能获得死亡供体的供肝是多么不公平。

后来，没想到的是，他的一位并不相熟的表亲，一个年轻、健康的女性，把自己的一半肝脏给了他。手术前几周，内特问我是否愿意做他的主刀医生。我受宠若惊，同时也有些犹豫。我很关心内特，对他来说，我就像他的导师一样。但我不知道自己是否能足够果敢，承担风险，做好手术中某些时刻可能需要瞬间做出的决定，也不知道在手术中自己会不会瞻前顾后，想着一旦出现并发症，对他的未来意味着什么。

我还没有回答，内特又抛出了另一个小问题。“顺便一提，我们班选我作为毕业发言人！我准备分享自己患肝病和移植的经历。毕业典礼在移植后的第7周举行，到那时候我应该能准备好，对吧？”

我在内特巨大的肝脏周围摸索着。艰难地处理完这边，再去另一边；这里有了一点眉目，那边也有了一些进展。由于PSC的缘故，他的肝脏增大了许多，几乎要占据整个腹腔。前面的进展都不错，到最后，我拉得稍微用力一点，血管爆开了。短短一瞬，“简直不能相信我竟然杀了内特”的想法在我脑子里一闪而过。我立刻把自己拉回手术模式。有其他选择。我很聪明，在手术中提早绕过他的肝上和肝下下腔静脉，就是为了防止这种情况出现。现在我用手压住肝静脉的裂口，告诉麻醉师我的方案。我抬起头，看到监测仪上内特的血压，54/30。不妙。麻醉师注入液体，我在腔静脉上放了个夹子，然后用大号克林特马尔姆钳绕过肝上下腔静脉。所有出血都止住了。我小心地切下肝脏，注意没有把腔静脉切断。时机很完美，新肝脏已经在后台准备好了，正待植入。

我的两个搭档路易斯和尤塞尔这会儿刷完手加入了手术，我们把新肝脏放到手术视野下。他们把肝脏放到空腔里，它只占了内特旧肝脏所需空间的1/4不到。我们把肝脏缝上去，一切都很完美。我看着肝脏从浅棕色变成粉红色，有胆汁从胆管里滴出来，我感觉特别高兴。内特的苦日子终于走到头了。

我下了手术，拿着内特旧肝脏和新肝脏的照片，跟他的家人说明了手术情况。他们十分激动，爆发出阵阵欢呼声。让我感觉自己仿佛是个凯旋的英雄。这就是成为一名移植外科医生最棒的时刻之一。接受移植的患者通常会有很多家人陪伴，当你告诉他们手术一切顺利时，能看到他们脸上绽出的幸福，没有什么比这更好了。

接下来的几天，内特的情况不错。他醒过来，撤掉了呼吸管，支持他血压的药物也去掉了。虽然很疲惫，但他也因为手术的顺利而非常高兴。他的超声检查结果看起来很好——所有血管都很通畅——肝功指数也恢复正常了。但有件事有点奇怪，自手术后住进ICU，他就开始发烧。发烧本身是没什么稀奇，但发烧期间采血做的培养标本很快就长出了真菌。唔……内特原来的大肝脏，还有堵塞的胆管，肯定都被这个讨厌的微生物填满了。我们开始给他做抗真菌治疗，屏息等待。

术后第五天，周日早上，我注意到内特的实验室检查数据升高了一点。变化不是很大，但绝对升高了。我把这个情况告诉了一名专科培训医师，他安排了超声检查。接下来的几个小时，我频繁查看电脑，等着超声影像传过来，但什么都没有。我有点气恼，因为超声还没做；但同时我也很有信心不会出现什么异常。回到家，我带孩子出去玩耍，但思绪还是在内特身上徘徊。

然后，我感觉手机在口袋里震动，提示我收到了一条新消息。我拿出手机查看，是内特发来的。

“老兄，我的动脉没了。”他说。这是第一次由患者告诉我这样的事（而不是医院的同事）。他们做超声检查的时候，内特也在看着，他发现他们找不到肝动脉。这条血管一定是堵住了。

我的心几乎跳到了嗓子眼。我立刻意识到这对内特来说意味着什么：他完蛋了。赶去医院的路上，我把所有在等待他的棘手并发症想了一遍。当我赶到的时候，他已经在手术台上了。

确实，现在的肝动脉——他自己的一段和供肝上的一段吻合在一起——堵住了。肝动脉是肝内胆管的主要血供来源，它如果堵住了，整个肝脏都会被破坏。我们把吻合口的缝线剪开，从管腔里取出了一堆血块。我们把血块和吻合口的一圈血管组织送去培养，然后用一些导管把动脉清理干净，在里面喷上了一些去凝块的药物，最后把它缝合起来。我们给他静脉注射了一些血液稀释剂。看着血液稀释剂滴进他的血管里，我知道接下来会发生什么：出血。

我们做的另一件事是重新把内特放在肝移植等候名单里。对于肝移植后两周内出现动脉凝血的患者，器官共享联合网络（UNOS）会将他们的MELD评分定为40分，意味着他们会在移植名单的顶端。现在的问题是，如果内特的动脉打开了，我们还要再移植吗，还是看看后续的情况？我的第一反应是，要做再移植。要是在过去，我们会放任情况发展；但新肝脏不是会让内特更有机会成为一名外科医生吗？我想清楚了吗，还是我跟他的关系对我产生了干扰？我不确定。

内特的动脉没有再堵上，但后来的情况证明，这只是他出现的问题中最小的一个。接下来的几天里发生了三件事：他开始出血，他的肝功检查数据开始上升，手术中送去培养的组织里长出了更多真菌。

我决定把他带回手术室，洗掉真菌，做个肝脏活检，找到出血的地方，并看一下他的动脉。内特对这件事并不兴奋，他感觉糟透了。他问我一切都会没问题的是吗，我希望如此。

实际上，在手术室里，他的肝脏看起来很好。我清理了一些血液和粗糙组织，并做了活检。意外来了，他的肠道肿胀，我无法关闭腹腔。我用海绵和抽吸装置把他的腹部包起来，然后把他送去ICU做镇静和插管。接下来的几周是我整个职业生涯里最难熬的一段时间，对内特来说也不好过。

我们每隔两天就要把他带进手术室，为他清洗，尝试关闭腹腔。同时，他的活检结果表示他有严重的排斥反应；而最新的手术培养显示，除了真菌，还有各种其他的耐药细菌作崇。我一直想对内特的家人表现出乐观的态度，但我也不知道事情会发展成什么样子。我们铤而走险，增加了他的免疫抑制药物用量，同时也增加抗生素的用量；另一个冒险是给他用血液稀释剂，我们想找到一个合适的剂量，让他的血液不会太浓稠，同时也不会导致他出血。

第四次进手术室，我们终于把他的腹腔关上了。第二天，呼吸管撤掉了。我以为内特说的第一句话会是“你都干了些什么”，但他又累又虚弱，说不出这么长的句子。谢天谢地。

我想说在那之后一切都很顺利。但事实并非完全如此。尽管已经做了许多手术、咨询、针刺、扫描、活检，但内特还在坚持，医生让他做什么他就去做。我跟他打趣，说他会是有史以来经验最丰富的实习生，但我真的开始怀疑，他能不能好好地走出医院。

几周后，内特回家待了两天，再回来的时候病得更重了。他的身上插上了更多导管和引流管。现在我们遇到了新问题：胆汁从胆管里漏出来了，它本应通过胆管从肝脏流进肠道的。我们在他的肝里插了一根导管，另一端插进肠道，然后把胆汁引流到体外一个随身携带的袋子里。内特还在坚持着。他看起来像一具骷髅，眼窝凹陷，眼球发黄。他的毕业日快到了，我们不知道他还能否上台。

5月12日，南方大学联盟礼堂，医学院毕业典礼

看到戴着帽子、穿着长衫的医学生排着队等待走进大厅领取他们的毕业证书，我感觉有些紧张。我没费什么工夫就找到了内特，他脸色青白，面容虚弱，而且是唯一一个用助行架的人。我想让自己相信他只是紧张，但我知道并不是这样。我过去给了他一个拥抱，拥抱的时候甚至能感受到他的肋骨。我问他感觉怎么样，但没听到他的回答是什么。我问他是否准备好了演讲的内容，他说“是的”。他的妻子安带了一份演讲稿复印件，如果他中途倒下了，她会替他完成。

毕业生们都进来了，我去礼堂的后面坐下。这个会场里可能有一千个人，我只认识内特，他正坐在讲台上，右边是他们的院长。我听着院长的致辞，然后是其他发言者给毕业生们的建议，这些话我已经听了无数遍——对护士友善，带饼干来；患者第一；等等。这些建议都很好，但都是老生常谈。接下来轮到内特了。

他慢慢走到演讲台上，看起来不是很稳。虽然我知道他身体虚弱，而且他打开演讲稿的时候手抖得厉害，但他的声音却很洪亮、自信。

内特的毕业演讲是我听过的最为振奋人心的，他讲到了从自己的疾病中得到的经验。虽然他经受了许多苦难，但他仍然强调心怀希望的重要。

他说，希望“可能是我们医生最强大的财富”。是希望，让他在等待移植的时候存活了两年，让他坚持信念，在这么年轻的年纪就得到了移植肝。疾病把他和同学们分离开，虽然他也已经完成了医学院的学习，但他的经历和同学们完全不同。当他的同学在下课后回家学习，或者去酒吧喝一杯的时候，他要溜到医院三楼准备血浆置换，也就是用一个大针头从手臂把他的血抽出来，在机器里清洗之后再输回去。跟他的同学一样，过去的两个月，他大部分时间都待在医院里，但他是躺在病床上或手术台上，或在操作室里。他的同学最近都沉浸在医院分配的紧张气氛中，他们打开信封，看自己接下来的三到五年要在哪里接受训练；而他只希望自己还能活这么久。

“希望有许多种不同的形式，”他说，“对一些人而言，希望很简单。希望咳嗽停止，或者咳嗽不是什么更严重疾病的征兆；希望疼痛减轻；希望自己的医生更善解人意。其他一些患者的希望更大一些。希望疾病治愈；希望能有更多时间跟家人朋友在一起；或者，对我而言，希望移植能让我和我妻子有机会过上更‘正常’、健康的生活。”

他继续说：“你的患者会期待你在他们最无助的时刻给他们带去希望。即使事情没有按照计划的发展，你还是可以帮助患者存有一些简单的希望，比如实验室结果变好，或饮食谱扩大，或扫描结果变好。而当没有治疗选择时，我们还有希望。希望可以改变，从希望治愈，变成希望身体更舒服，希望不再疼痛，或希望有机会回家。”

内特的故事还没有完全结束。几周后，他因发烧又回到了医院。他的动脉又凝血堵住了。第一次移植后四个月，他接受了第二次移植。这次的肝脏来自一名死于意外的健康捐献者。经历了这么多，这次内特也挺过来了。术后第一天，他看上去比任何时候都要好。他终于从地狱里走出来了——不过明年，他要开始外科实习了。

第13章
米凯拉：我们拥有同样的内在

对我来说，把自己准备好，才能成为别人乌云上的彩虹。那些人可能跟你有不同的脸庞，不同的信仰，来自不同的文化，说着不同的语言，但你仍可以祝福他们。

——玛雅·安吉罗（Maya Angelou）

无论过去、现在还是将来，与你的内在相比，这些表象都微不足道。

——拉尔夫·沃尔多·爱默生

事故的特点是，你对它们的到来一无所知。洛丽感觉她26岁的儿子C. L. 不会在家待太久了，他已经开始改变自己的生活。每天晚上，C. L. 都会在她的床上跟她聊天。他说过自己想离开罗克福德，走出一直以来的生活。几周前，他在自己的Facebook上也发过类似的话。他告诉母亲，不论发生什么，他都会永远跟她在一起。那天晚上，仿佛能听到他的想法似的，她鬼使神差地问了他一句，他想如何被埋葬。

C. L. 看着她，想了一分钟。他没有否认或者问她为什么说这种话。“为什么不把我火化呢？”他说。这才是她需要的信息，C. L.似乎明白这一点。

很难知道事故那天晚上具体发生了什么。11月4日凌晨1点，不清楚是谁的错，谁先开始的，在一家夜总会里，C. L. 和他的几个朋友与别人斗殴。有人掏出了枪，发生了枪击，C. L. 和他的两个朋友跑到停车场。几声枪响穿透夜空，他们钻进车里，C. L. 坐在后座。在某个时刻，他肯定发现副驾驶座上的朋友中枪了。他们冲出停车场，子弹随之而来。他们飞驰逃窜，场面十分混乱。突然，开车的朋友对车轮失去控制，他们高速撞到一棵树上。C. L.眼前一黑。

整整一周，洛丽都在医院陪着自己的儿子。有时，她似乎感觉自己能听到儿子在说，不知道该怎么办。她看到眼泪从他的左眼流出来。“我累了，妈妈，我不想离开我的孩子”，她想象着他在说话。“我知道”，洛丽说，“我知道你很累。”这一周的记忆对洛丽来说是模糊的。她记得自己坐在C. L. 的病床边，祈祷了无数次，抚摸着他的脸颊，安慰他，想弄清楚他想让自己做什么。

秋天，威斯康星大学，外科兴趣小组

我坐在礼堂前排，一边看手机，一边模模糊糊地听着各种演讲人向下面坐着的医学生讲解器官捐献流程。这时一个年轻、清脆的声音从讲台上传来。

“我叫米凯拉，做过肝移植。”

我抬起头，眼前这个年轻漂亮的金发姑娘让我吃了一惊，她应该是19岁或20岁的样子，正谈论着某个素不相识的人救了自己的命。那个时候，我以为在我的外科生涯里，自己什么都见识过了，但米凯拉的故事还是让我起了一层鸡皮疙瘩。

米凯拉在威斯康星州斯普林格林的一个小镇长大，那里距离麦迪逊大约45分钟的车程。这个小镇约有1600人，97.5%是白人，100%是绿湾包装工队的球迷。米凯拉的童年很普通。她会跳舞、游泳，身体健康，上学从没有请过假。

某个周一晚上，米凯拉家的晚饭是塔克（墨西哥玉米饼）。第二天，米凯拉感到恶心，并开始呕吐。大家都觉得昨天的晚饭是罪魁祸首，因此米凯拉的妈妈温迪成为被指责的对象。米凯拉的呕吐没有停止，一直持续到周三早上。她那天只能请假，完美的出勤率被打破了。但到了周四，米凯拉还是很难受，她的家人觉得事情严重了。爸爸迈克下班回家后，一家人去了当地的医院。医生看了米凯拉的实验室检查数据，立刻把她转诊到了麦迪逊的儿童医院。这可不是一顿坏了的晚饭能造成的结果。

米凯拉的父母和她在医院待了一晚上。第二天一早，我的搭档亚历桑德罗博士和儿科协调员贝丝来见他们，并带来了一个坏消息：米凯拉的病很严重，她的肝脏衰竭了，她很可能患有威尔森氏症。这一家人当时还没有意识到这对他们来说意味着什么。

威尔森氏症是一种常染色体隐性遗传病，也就是说，要从父母双方各获得一个异常基因才会患病。异常基因是编码特定蛋白的基因的突变基因。这种病很罕见，大约每3万人里有1个人会患病，并且跟大多数常染色体隐性遗传病一样，患者通常无法判断其他家庭成员是否携带隐性基因。在威尔森氏症中，产生缺陷的蛋白质原本负责把铜离子和载体蛋白结合起来，这样铜离子从肝脏中被运到胆汁或血液里进行代谢。缺少这种功能蛋白，铜离子就会在肝脏内沉积，久而久之，会引起炎症和肝损伤。威尔森氏症的临床症状有多种，大约5%的患者是因为肝衰竭住院的，通常是在十几岁的时候。这类患者如果不进行移植，很可能会死。可能唯一的好消息是，表现为爆发性（突发且严重）肝衰竭的威尔森氏症患者，他们在移植列表上是1A的等级，也就是在列表最顶端。

米凯拉的妈妈立刻签了文件。对于米凯拉这样的严重肝衰竭患者来说，时间就是生命。那一周的周五，11月11日下午4点05分，米凯拉的名字出现在移植列表上。现在她只需要等有人死去。

到周日，米凯拉快死了。她没有反应了。医生把她转到ICU，以更密切地监测她的情况。我们迫切需要给她找到一个新肝脏。亚历桑德罗博士在考虑退而求其次，哪怕年老的肝、脂肪肝、有一点纤维化的肝也可以。即使你不想让一个年轻的患者接受这样的肝脏，但在那种情况下也没办法，这是在跟时间赛跑啊。

事故后一周，11月13日，周日。一个医生通知洛丽，C. L. 已经脑死亡了。他的心脏还在跳动，但他的大脑没有任何功能了。医生问她，C. L. 是否表达过捐献器官的意愿。洛丽从没跟儿子讨论过这个问题，虽然她自己签署了器官捐献协议，但她不确定儿子是否愿意这样做。她看着儿子，想起了他之前说过的，他会永远跟她在一起。她又想起了另一件事：C. L. 的继父基恩需要一个肾脏。从C. L. 3岁开始，基恩和她一起把他养大。虽然他们已经分开十年了，但他还是C. L. 喊过“爸爸”的那个人。如果说有什么征兆告诉洛丽应该怎么做，那么这就是征兆了。

“是的，”她说，“他想捐献器官。”她知道C. L. 会愿意把肾捐给爸爸的，但她还是产生了一种奇异的感觉，这种感觉来得太强烈，她几乎无法呼吸。她想着，这不是我唯一的祝福。

11月14日，晚上8点，伊利诺伊州罗克福德，C. L. 的器官获取

我没有参与这场器官获取，但我能想象到它是怎么进行的。我怀疑C. L. 住院的时候，他的情况就被上报给OPO了——按照联邦法律，当遇到即将死亡的情况时，包括靠呼吸机维持但神经严重受损的患者，所有潜在的捐献者都会被考虑做器官移植。很可能在11月4号C. L. 刚入院的时候，他的情况就被上报了。医生还在为他积极治疗，但那时医生肯定已经得出结论，他的情况难以转圜了。医生为他做了脑死亡诊断，包括身体检查和脑成像，并确认他已经脑死亡。

摆在洛丽面前的两个选择是，切断呼吸机，或者捐献器官。她选择了后者。

这个决定引发了一串连锁反应。医院对C. L. 做各种血液检测，包括分析器官功能的、检查血液中是否有感染的，以及识别血型和更具体的遗传分型的检测，最后一项可以用于评估供受体的器官相容性。还有评估特定器官功能的各种检查，包括观察心脏的超声心动图，以及评估肺功能的血气分析。在C. L. 的病例中，由于他在车祸事故中伤到了心肺，因此这两个器官不考虑做移植。因为洛丽要求把C. L. 的肾定向捐献给他的继父，协调员联系了基恩所在地区的OPO，开始确认血型和移植资格，并把基恩带到了医院。之后他们对C. L. 每个可移植的器官做配型检测，然后给情况合适的患者的医生打电话，询问他们对C. L. 的器官是否有兴趣。

亚历桑德罗博士第一个接到电话。我很确定，他迫不及待地接受了。

我的搭档乔恩·奥德里科可能接到了关于C. L. 胰腺的电话。乔恩会尝试配型，然后争取获得C. L. 的胰肾联合。

另一位协调员负责打电话告诉所有潜在接受者，他们有器官了，然后把他们带到医院，让手术室准备好移植，并提醒我们的专科培训医师，接下来的20个小时会很忙。

与此同时，我们医院组织分型实验室的技术人员正在做交叉配型（也就是把潜在接受者的血清和捐献者的血细胞混合）——C. L. 的母亲答应捐献后，他的血液立即从罗克福德送到了我们中心——确保接受者不会严重排斥捐献者的器官。

确定并通知接受者后，协调员会为器官获取团队安排交通，因为会有来自不同州、不同医院的团队，因此通常需要从不同机场出发多架飞机。交通的时间需要和各家医院手术室的时间配合起来。手术室需要召集麻醉团队、手术助理和巡回护士。天气情况也要考虑在内，虽然根据我的经验，任何天气条件下飞行员都愿意飞。

所有这些都安排好后，C. L. 被带到手术室。他被安置在手术台上，做好手术准备，盖好手术布——和11月的那个晚上全国几千名要做手术的患者一样。

儿童医院的护士已经开始对着清单检查，为米凯拉做手术准备。亚历桑德罗博士一旦听到供肝情况良好、器官获取团队准备把它取出来的消息，就会把米凯拉带到手术室。

晚上8点刚过，他们对C. L. 下刀了：从胸骨上切迹（脖子下方）到耻骨，一条长长的中线。他们打开C. L. 的腹腔，然后用胸骨锯打开了他的胸腔，放上牵引器，以露出所有器官。腹腔打开后，他的肝脏露出来了，看起来很完美。当然会很完美，原本这个器官要活很多年的，虽然它的主人并没有做到。他的主动脉露出来。一眼就能看到他的肾脏和胰腺也很完美。所有器官都鲜活而完美地运行着，除了他的大脑。

器官获取团队花了几分钟解剖通向肝脏的血管，检查是否有解剖变异。（对于所有器官来说，存在“标准解剖”，大多数人都是这样的；正常变异也存在，也就是虽与标准不同，但并不意味着任何异常或疾病风险。在肝脏中，只有一半人的肝动脉符合标准解剖，剩下的都有些不同。最常见的变异之一是替代肝动脉，也就是说，右动脉从动脉主干非正常的某一点分出来，在体内延展得较深，叫作替代肝右动脉；同样，左动脉从非正常的某点分出来，叫作替代肝左动脉。这些并不影响器官的正常功能，但在移植中很重要。）注意不要损伤这些血管，它们要和器官一起保存，在移植时接入接受者体内。C. L. 是标准解剖。他的血管被剥离出来，在主动脉和门静脉里插入插管。在主动脉从心脏出来的地方放上一个十字夹后，麻醉师关上了监测仪。冰冷的灌注液注入插管中，C. L. 的右心房被切开，以便抽吸血液。他的血液很快被闻起来香甜的透明保存液取代了，器官随之变得苍白、冰冷。他的心脏最后以不协调的节奏搏动了几下，然后归于平静。它再也不会动了。他们把冰块倒进C. L. 的腹腔和胸腔里。C. L. 已经不在了，他现在被分解成了几个部分：一个肝，两个肾，一个胰腺。这些部分都很完美。

11月15日，凌晨，威斯康星州麦迪逊，米凯拉的肝移植

周二凌晨，米凯拉被推进手术室。接近3点的时候，亚历桑德罗博士开始给她开腹。进入腹腔，迎接他的是1升腹水，其他器官都泡在这“肝脏的汗液”里。她的肝萎缩硬化了，这表示她的病已经发展了一段时间了。这是个久经沙场的肝脏，一直在跟杀死它一批又一批细胞的铜离子搏斗——米凯拉对此一无所知。虽然这些器官是我们身体的一部分，但我们不会知道它们每天都在做什么，它们经历了些什么。我们的每个器官都以完美的状态为我们工作，从未缺席一天，也很少抱怨。我们不会发觉它们的挣扎，一般情况下也感受不到它们，除非它们碰到了腹壁然后使那里的神经发炎，或者它们肿得非常厉害。

米凯拉的肝脏不中用了。它原本的作用是生成凝血因子和胆固醇，分解氨和其他毒素；制造胆汁并汇集到胆囊里，经过浓缩后分泌到小肠中，帮助分解脂肪和其他食物。

亚历桑德罗博士快速切除了她已萎缩的旧肝脏，把它扔进了一个盆里。他拿过光滑的新肝脏，把它放进米凯拉的肚子里。开始缝合：连接肝静脉、门静脉、动脉、胆管，这样就完成了。现在它是米凯拉的肝了。供肝迅速运作起来，毫不在乎现在向它输血的是一颗陌生的心脏。它立即开始向米凯拉的小肠泵出胆汁，而不是胆囊，因为肝移植会在最后把胆囊切除，然后给她的血液滤过、清毒。她身体的其他器官（十二指肠和空肠，肾脏和心脏，甚至是指挥中心——大脑）会不会愣一下，好奇这个新来的家伙是谁？可能肾脏会对这个新队友有点抵触，它有时会在移植之后自行喷溅。但最终，它们会接受这个新朋友，然后继续前行。这些器官成长于白人小镇斯普林格林，它们毫不介意来自罗克福德的年轻黑人男性的肝脏加入它们，尽管这个人曾过着混乱的生活，甚至在监狱里待过。不论你的皮肤颜色是什么，性取向如何，智商高还是低，富有或贫穷，来自哪一个国度——器官都是一样的，工作方式也是相同的。

几个小时后，亚历桑德罗博士准备好关闭米凯拉的腹腔，把这些器官藏在它们的“容器”里，这容器也是它们的主人，更是它们的家——有个新朋友加入的家。

米凯拉对自己住院经历的唯一记忆是，手术后醒来，她有十分强烈的欲望想吃汉堡。这很奇怪，因为她从不喜欢吃汉堡，也不怎么喜欢吃肉。最后她吃到了汉堡，她觉得很好吃。

圣诞节假期过后，米凯拉就回到了学校，但已经不是原来的她了。大家说，她消失了一个月左右。一个素不相识的人，在自己死后救了她的命，这种想法对米凯拉来说非常震撼。她很想见捐献者的家人。于是，某天她从医院回家后，写下了无数封往来书信中的第一封。

“我写得很简单。就是……介绍了我是谁，我做了什么……你救了我的命，否则我就不会在这里了，谢谢。”她在信里放上了一张自己的高中毕业照。米凯拉一共写了四封信，她每天都去查看邮箱，但几个月过去，一封回信也没有。她想了解救了自己的人，自己现在这个肝脏原来的主人。她只知道他很年轻，在监狱待过，已经死了。

“我知道监狱的事，但我不知道原因，”她说，“我知道不是因为他杀了人，因为这样他就出不来了……但即便他做了这样的事……我也不会评判他，因为他救了我的命。”

洛丽已经为儿子的死悲伤了6个月。她的前夫基恩在接受肾移植后生活有了很大改变，这让洛丽感到一些宽慰，但她还是怀念C. L. 扑在她的床上跟她聊天的那些日子。她为自己没能把儿子带上正途感到难过，更难过的是，他的孩子的成长将缺失父亲的陪伴。有好几次，她想给米凯拉回信，但某些原因让她犹豫不决。她想认识那个身体里有他儿子一部分的人，但同时，她有些敏感，担心接受者会不想了解C. L. ，那些他做过的事和他以前的样子。许多情绪涌上心头，打消了她回信的念头。

最后，C. L. 死后6个月，OPO的一名协调员打给洛丽，问她是否想联系C. L. 的器官接受者。

是时候了，洛丽想。她不喜欢写信，但强迫自己做到了。她写得很短，但鬼使神差地提到了C. L. 喜欢吃汉堡。

终于收到了回信，米凯拉拿在手里，她的妈妈温迪迅速掏出手机，录下了女儿在看信的视频。米凯拉颤抖着打开信封。她的手一直有点抖，这是抗排斥药物的副作用，但现在抖得更厉害了。

米凯拉高声喊着：“他喜欢汉堡！我就知道！”眼泪夺眶而出。

这封简短的回信提到了C. L. 的名字。米凯拉打开电脑，在搜索框里输入C. L. 的全名。（如果是你，你会这样做吗？）起初，她看到了一堆无关信息。然后她又加上了他的城市和“讣告”这个词——他出现了，一双眼睛正盯着她。他看起来很年轻、严肃，以及……黑。她有点吃惊，但说不上来为什么。她并不是对黑人有什么意见，实际上她对黑人一无所知。她没有黑人同学，她生活的小镇也几乎都是白人。她尝试了一些新的搜索词，很快发现了几篇报道C. L. 死亡的文章。她抖得更厉害了。

报道里有一张照片，是一辆撞烂的汽车；里面提到了一家地下夜总会的枪击，一场汽车追逐，以及更多枪击的情况。警察猜想枪击可能与黑帮有关。她的心怦怦直跳，那些人现在会来追杀她吗？为了完成自己的任务，会把C. L. 的肝脏拿走吗？

几分钟后，米凯拉平静了下来。她继续搜索。她发现了C. L.在Facebook上发的帖子，就在他死前一周。他写道，他受够了“狗屁罗克福德”，他想成长，想变成个更好的人。米凯拉的恐惧转变成了悲伤，然后是感激。接着她注意到一些有趣的事。那天晚上从夜总会逃跑的时候，他们开的是一辆雪佛兰探界者。真是奇怪，她开的车也是这个型号。

那天晚上，米凯拉和洛丽打了第一通电话。洛丽听到她声音的那一刻就知道了她是谁。她们都开始哭。她们同意会面。

她们第一次见面是在罗克福德的一家餐厅。米凯拉带着她的父母和男朋友；洛丽带着她全家，包括C. L. 的继父基恩。大家一开始都很紧张，只有洛丽除外。她跑过去给了米凯拉一个大大的拥抱。洛丽抓着她的手，大声说：“这是我女儿！这是我女儿！”她们一下子就亲密起来。洛丽分享了C. L. 的故事，米凯拉向洛丽和她的家人介绍了自己的生活，基恩也讲了自己的故事。

从那时起，她们常常相聚。米凯拉会跟洛丽分享自己生活中的各种事情。有一回，米凯拉的肝脏出了一点小问题——实验室检查显示肝里有个小肿块，但最后什么也没有发生——洛丽一天打了好多通电话，想知道发生了什么。

C. L. 出事故后大概三年，洛丽在Facebook上发帖说，她会永远想念自己的孩子C. L. ，但不会再哀痛。他让米凯拉活下来，让世界变得更加美好；现在她要为C. L. 而停止悲伤。洛丽现在知道C. L. 说会永远跟她在一起是什么意思了，因为米凯拉现在是她的女儿了。

移植之后，米凯拉的生活在许多方面发生了变化。她有了真正的目标。她把这归功于C. L. ，但她不认为这是一种负担。过去几年，她在各种地方向有兴趣倾听自己经历的人分享自己的故事——在学校、医院大会、社区活动中。她的目标是让人们注册成为器官捐献者。她展示了自己和洛丽还有她的家人们在一起的照片，甚至还有C. L. 的照片，她把他们都当作自己的家人。一些人会有疑问，得到一个黑人的肝脏，一个“坏人”的肝脏，是什么感觉？但米凯拉会把这些问题当作教育的机会：我们拥有同样的内在。

Ⅴ
捐献者

说出一位英雄，我会为你写一出悲剧。

——弗朗西斯·斯科特·基·菲茨杰拉德（Francis Scott Key Fitzgerald）
《笔记》（Notebook），1945年

器官捐献不是放弃自己身体的一部分，让一个完全陌生的人活下来；它其实是，一个完全陌生的人几乎放弃自己的所有，让你身体的一部分活下来。

——佚名

第14章
当他们逐渐死去

捐献，为生命的最后时刻增添了崇高的色彩。它不仅是拔出插头，撤掉机器。这是对生命馈赠的延长，是一种回馈，一种传递。这是一种肯定生命的方式，在死亡面前唱出胜利的音符……我们都得到了生命的馈赠，而对这份珍贵而脆弱的礼物的分享，是生命中极为崇高的行为。

——尊敬的爱德华·麦克雷（Edward Macrae），
纪念其子斯图尔特·麦克雷（Stuart Macrae）

要做器官移植，在讨论其他问题之前，首先我们要有捐献者，活体捐献者或死亡捐献者。或许有一天，我们能够在培养皿里培养出器官，或是打印器官，机械性地制造出器官，或用在猪身上培养的器官。但直到这一天来临，我们仍离不开捐献者和他们家人的无私利他精神。在过去十年里，我做过几百例移植手术，取得了很多成功，也有几次沉痛的失败。我感叹于患者和他们家人的坚强，但什么也比不上捐献者给我留下的深刻印象。

死亡捐献者有两种。最常见的是脑死亡捐献者。这些患者生前可能因心脏病、脑卒中、哮喘发作，遭遇事故或创伤而使脑部血流减少，导致大脑肿胀。脑死亡的原因通常是缺氧（休克、心脏骤停或出血引起的低血压会使大脑组织的供氧减少）。大脑被头骨这个坚硬外壳包裹着，如果它肿胀到一定程度，超过了头骨所能包容的体积，就会疝出（从头骨中溢出）。在某些情况下，大脑的肿胀阻碍了血液的流入，大脑就不会疝出。但不论是哪种情况，脑细胞都会死亡，而患者会被诊断为脑死亡。上着呼吸机的脑死亡患者，心脏仍在跳动，肾脏在产生尿液，肝脏在分泌胆汁，但患者在法律上已经死亡了。因此，我们可以取出他的器官，包括心脏。心脏的获取要等到最后时刻，用十字钳夹住主动脉，让心脏停搏。获取器官时，要将器官灌注，把血液冲洗掉，倒上冰块以降低代谢需求，本质上就是让器官休眠，直到将它们植入新主人体内。但是，只有小部分潜在的捐献者是脑死亡的。

第二类死亡捐献者包括跟第一类一样的心脏病、脑卒中、哮喘发作，遭遇事故或创伤的患者，而且已经无法以符合他们意愿的方式活下去了——或许患者有严重的脑损伤，或是有严重功能不足的心脏或肺，无法为身体供氧。他们的家人（也有很少数情况，是患者自己）决定撤掉生命支持系统，也就是关掉呼吸机，停掉升压药（维持血压的药物）。只有患者迅速死亡，我们才能获取他的器官用于移植。在我们中心，30分钟以内可以获取患者的肺、肝、胰腺，肾脏最多等两个小时。我们通常不会用这类捐献者的心脏，因为在取出心脏之前等待心脏停搏的话，会对其他器官造成不可弥补的损伤。撤掉生命支持系统后，若患者没有在半小时或两小时内死亡，我们的器官获取团队将空手而归，患者会被送去ICU，可能第二天或两天后会在那里死亡。这类器官捐献方式叫作DCD，全称“循环死亡捐献”（donation after circulatory death），这是与DBD相对的，后者的全称是“脑死亡捐献”（donation after brain death）。

如果DCD患者无论如何都会死，那我们为什么不在他们还插着管的时候，在麻醉状态下把他们的器官取出来呢？这是一个复杂的问题。在撤掉生命支持之前，根据任何界定标准，这些患者都还活着。他们可能病入膏肓，行将就木，或者受到了严重的不可逆伤害，但他们还活着。通常情况下，家人还跟患者在一起，而且会留下来，直到医生宣布他们爱的人已死亡。（而脑死亡捐献者的家属一般已经离开了。）对DCD捐献者来说，即使他们已经被放在冰冷的无菌手术室，完成术前准备，盖好手术单，仍允许家属进入手术室，站在捐献者的头边。这些捐献者被宣告死亡时，家属会被匆忙带离手术室，移植团队则冲进来获取器官。（毕竟，在那种情况下，时间就是一切。）如果在患者达到循环死亡之前就取出他们的器官，特别是心脏，那么患者的死因就会是“器官移植”。相比之下，脑死亡的患者，虽然他们的心脏仍在搏动，但他们已经处于合法的死亡状态。

想到我获取器官的经历，有几个小故事很值得一提。有个小男孩出现了某种很罕见的喉部感染。他那时候两岁，跟我大女儿差不多一个年纪。他一向很健康，有个哥哥，有个充满爱的家庭，有着跟所有小男孩和小女孩一样的梦想、想象力和快乐。几天前他生病了。起初似乎不是什么大问题，只是喉咙痛。但后来他开始喘息、流口水、呼吸困难。他父母带着他赶到医院时，已经太晚了。他的小喉咙因肿胀堵住了，不论怎么努力，都没办法从狭小的缝隙里吸进足够的空气填满他的肺。他的大脑尖叫着要更多氧气，他的小心脏试了一次又一次，但没能再跳起来——心脏很依赖氧气。

在医院，医生把一根细塑料管从男孩狭窄的气道插下去，但他的心脏几乎不动了。他们让心脏恢复了跳动，但他的大脑受到了严重的伤害，它肿胀受损，无法恢复了。男孩被连到了一台有气管、喂食管和静脉注射的机器上，理论上说，他还活着，但并不是以他的父母希望看到的方式。不过至少他还可以拯救其他人。

因为还没有脑死亡，所以他会成为DCD捐献者。他的家人和我们一起进到手术室，和他待到最后一秒。（我们会跟家人一起站在手术室里，当生命支持系统被撤下，家人跟患者做最后的告别时，我们会努力让自己和墙壁融为一体。现在，我们会在手术室外的走廊里站着，或者在隔壁手术室等着。）小男孩的父母播放着他的睡前音乐，读着他最爱听的睡前故事。他的毛绒玩具也陪着他，放在家人把他带来医院时用的婴儿床里。

男孩的医生轻柔地把呼吸管从他肿胀的喉咙里取出，他的父母紧紧抱着他，亲吻他的脸庞，他努力喘着最后几口气。然后他们把他放在手术台上，又吻了吻他，走出去了。我们迅速把他切开，取出他漂亮的器官。最初，我们努力控制着自己的眼泪（或者说没能控制住），但开始手术之后，这个小男孩就成了我们的患者，我们的捐献者。我们必须完美地取出他的器官，这是我们欠他的，还有他的家人以及我们的接受者。当时参与手术的每个人，那天晚上回家后都紧紧拥抱了自己的孩子。

我还记得自己作为专科培训医师参与的第一次器官获取。我们飞到北部去获取器官，捐献者是一名60多岁的男性，死于心脏病发作，已宣布脑死亡。到那儿之后，团队里的一些人进手术室做准备，迈克（医生的助手，器官获取团队的组长）和我去了ICU。我以为我们是要去跟那里的护士交接，可能再检查一下患者，但迈克告诉我，我们要去跟捐献者的家人谈谈。

我感觉心脏堵在嗓子眼。想象一下，一家人围坐在ICU的病床旁哀悼着，床上刚刚被宣布去世的是他们深爱的人，然后一群秃鹫进来告诉他们，要把他们的父亲、兄弟、儿子、朋友带走，去采集他身体的一部分，给他们完全不认识的人使用。（如我前面所说，我们现在不会在器官移植中用“采集”这个词，我们更喜欢用更温和，听起来没那么像秃鹫的行为的“获取”。）

那天，我们走进ICU等候室，去找捐献者的十几名家人和朋友。虽然他们正经历着或许是人生中最痛苦的悲剧，但能够捐赠亲人的器官，对捐献者的家人来说，常常能从中获得很多。那天在等候室，有人在哭泣，有人在微笑，有人牵着手。看到我们进来，他们的脸上亮了起来。迈克首先感谢他们的捐献，然后告诉他们器官采集的工作流程。他特别强调了他们所爱的人将救活多少人，当天晚上以及第二天凌晨将怎样使用这些器官。他们认真听着每一个字。迈克说完后，他们问了许多问题——器官接受者是谁，来自哪里，移植手术要做多久，他们能不能见接受者，器官会立刻开始工作吗？这是一次美丽的相遇。虽然不能把他们所爱之人带回来，但他的遗产，他拯救的所有生命，将使他的死变得有意义。我们向家人询问了关于捐献者的一些信息，他喜欢做什么，他的爱好，他希望如何被铭记。虽然我们要把他切开，把他的一部分给别人用，但这是我能想到的对他最敬重的纪念方式。我们以拥抱结束了这场谈话。他们向捐献者告别完，我们把他推出了ICU。

传统上，在开始器官获取之前，我们会先停下来，缅怀一下捐献者。这个环节的参与者通常包括手术室团队、一直照顾患者的ICU护士、麻醉师和外科医生。我们一般会读一篇文章或朗诵一首诗，或者传递一些从捐献者家人那里得到的想法。这个环节常以默哀结尾，许多人会感动流泪。但我们也会感觉充满干劲，甚至有点兴奋。我们是捐献者器官的管理人，要帮助他们把这些至高无上的馈赠变成鲜活的现实。我们肩上担着重任，但我们怀着尊敬和自豪的心情扛下这份重任。在医学的每个领域，我们毕生都在和死亡做斗争，保护我们的患者免受疾病的蹂躏，减轻癌症、心脏病和肿瘤带给患者的痛苦。移植是与众不同的。在这个领域，我们在死亡中收获。死亡是我们的起点。

提到死亡捐献者——我们不会用残忍的临床术语“尸体”（cadaveric）——人们可能会想到死于摩托或汽车事故的人，或突发脑出血的年轻人。但实际上，有许多捐献者死于临床症状，比如蜜蜂蜇刺或花生引发的过敏。也有人死于完全不该发生的事情：有婴儿因父亲睡觉时翻身压到自己而死；有年轻人在家里的楼梯上踏空一步，向后摔倒而死；还有7岁的小凯莱布，原本平常的一天成了他的家人最糟糕的噩梦。

凯莱布家有三个孩子，他排行第二，比自己的哥哥科尔小两岁，比妹妹凯蒂大两岁。他是个快乐、善良的孩子，喜欢和每个家人拥抱。那天是12月的一个周日，这一天的开始比平常要早一些。孩子们的表兄弟留在他们家过夜，睡在科尔和凯莱布的房间里。跟大多数年幼的孩子一样，这些男孩一大早就兴奋地醒来，开始玩耍。大概黎明时分，他们跑到父母丹和莉恩的房间，他俩还在睡觉。莉恩让孩子们到客厅里安静地玩耍，等着一起去教堂。她建议孩子们画点画，或者玩其他想玩的，只要别把妹妹吵醒就行。然后莉恩又睡过去，直到她听到凯莱布着急地拽着丹那一侧的床单——他被什么噎住了。她不太明白他在说什么，起初他还能说话，后来发不出任何声音了。

他们拨了911，把凯莱布带到楼下。可能是因为前一天晚上的冰暴，救护车过了很久才来。等待的每分每秒，对丹和莉恩来说都是痛苦的。他们一度想把凯莱布扔进自家车里，送他去医院，但斟酌再三放弃了。救护车到达的时候，凯莱布的皮肤已经变成青紫色了。他们从一名救护人员的眼神里判断出，儿子有麻烦了。凯莱布被带到当地的医院，又被迅速转到麦迪逊，进了手术室。医生在他的气道里发现了一个小绿钉，很小，但卡得很死，完全挡住了气流通过。接下来的两天里，凯莱布插着管，靠机器呼吸。

最开始，他似乎有转好的迹象；他一直处于医学诱导的昏迷中，为了让他的大脑从缺氧中恢复过来。治疗团队告诉守在他床边的家人们，他们会在第二天试着把他唤醒，并告诉家人们回家睡个好觉。大家离开后，莉恩去了洗手间，等她回到凯莱布的床边，监测仪的警报响了起来。凯莱布的血压和心率飙升后暴跌。她知道他已经去了。那一刻凯莱布发生了脑疝。

那天晚上，他们全家被带到一个会议室里，医生告诉他们凯莱布已经脑死亡。他们崩溃了。当被问到是否考虑捐献他的器官时，丹和莉恩立刻就同意了。他们需要让自己儿子的死亡中能有一些积极的东西。

最终，凯莱布的8个器官被移植给了等待生命之礼的患者：他的心脏、双肺、肝脏（劈裂移植给了一个幼儿和一个成人）、双肾、胰腺和小肠。这一天无辜死去的这个男孩，拯救了如此多条生命。

12月那可怕的一天已经过去了很长时间。丹和莉恩做得很好，他们多花时间和另外两个孩子在一起，留下一些会永远珍藏的回忆。这些回忆也包括凯莱布的故事。他们想起的更多的是和凯莱布在一起的美好时光，而不是那些可怕的日子。或许他们的回忆里会包括凯莱布器官的接受者的故事。他们希望他的肺每隔几秒就会填满空气，把氧气运送到另一具年轻的身体里；他们希望他的心脏在某个地方仍有力搏动着，为某个男孩或女孩输送血液，让他/她有力量在操场上奔跑。也许有一天，丹和莉恩能听到那有节奏的心跳声。

然后是凯莉。她的母亲雪莉是这样向我介绍自己的：“我们是个五口之家，我的丈夫布鲁斯，我，还有我们的三个孩子。凯莉是我们的大女儿，她17岁时死于一场车祸；蔡斯是我们的儿子，19岁；我们的小女儿肯茜今年17岁。”在雪莉看来，他们现在仍是五口之家。

凯莉离开他们的那天，是一个夏日的星期天，一个永远停留在他们记忆中的日子。7月的那一天，温暖轻柔的风吹得很舒服，微风穿过纱窗，拉着人到外面走走。通常情况下，在这样的一天，雪莉一家会去河边游玩。但她知道凯莉会在中午左右回家，她周末去参加了男朋友那边的一个婚礼，雪莉想知道所有的事情。凯莉早些时候问妈妈，是否愿意和她一起去看看城里的一些地方，她想在那儿拍毕业照。雪莉不敢相信，她的大女儿已经准备好上大学了。

午饭过后，雪莉去买了些东西，拿上了凯莉要她带上的几条短裤。过了一会儿，她的儿子蔡斯进来告诉她，附近的农场里刚刚来了一架医联直升机，他觉得可能发生了事故。

雪莉听着不太对劲。凯莉现在应该到家了。她给凯莉发了条信息，但没收到回复。雪莉和布鲁斯赶去了事故现场，他们最害怕的事发生了——凯莉的车陷在一棵树里，被急救人员包围着。

接下来的几个小时是一段模糊的记忆。凯莉的情况很不稳定，可能都撑不到医院。雪莉和布鲁斯坐在等候室，护士时不时向他们更新凯莉的情况，但没有任何好消息。凯莉的状态甚至做不了CT。

凯莉没能活着从创伤处理室出来。她被宣布脑死亡。雪莉和布鲁斯还没缓过神来时，医生问了他们有关器官捐赠的事。答案很简单：“凯莉拿到驾照时告诉过我，她要捐献器官，那时我们就讨论过了。‘妈妈，’她说，‘到了那个时候，我走了，我不再需要自己的器官了。那为什么不把它们捐给别人呢？既然可以拯救别人，为什么不试着拯救一两个，甚至三个或更多人的性命呢？’所以，实际上是她提起这件事，促使我也把自己登记成了器官捐献者。”

凯莉被送进ICU，她的家人和朋友可以近距离和她待在一起。她的情况十分不稳定，医生和护士尽力维持她的心搏。对凯莉和她的家人来说，等待我们器官获取小组从麦迪逊赶过来的这段时间是漫长的。

“我知道这是凯莉的愿望，”雪莉对我说，“我也知道她再也不会回来了。那时候，我希望她的心脏能多跳一会儿，让她实现自己的愿望。我想，如果她的心脏那时候停跳了，对我来说是更加悲伤的事。”

对脑死亡捐献者的检查可能要用24到36个小时，然后我们才能去获取器官。除了把器官分配给全国各地的医院，有时还需要做侵入性检查（比如肝脏活检或心导管检查）。器官获取团队必须等血液检查结果出来，知道患者的血型、器官功能和可能暴露给接受者的所有感染，包括乙型肝炎和艾滋病毒，之后才能安排去获取器官。凯莉的事故发生在中午，晚上10点左右器官获取工作就开始了，可以说动作很快。

我们把凯莉这种情况称作“先采后验”。因为她的情况非常不稳定，在血液检测结果出来之前，我们先派获取团队取出器官。这种情况下，我们一般只取肾脏。我们会把肾脏放在冷却器里用冰块降温，或者连在泵上用灌注液冲洗，然后等待检验结果。接着我们把接受者带过来，可能12到24小时后就可以移植了。

我们团队到达的时候，雪莉和布鲁斯在跟凯莉告别。虽然她已经脑死亡了，但这是他们最后一次有机会在女儿的心脏还在搏动的时候看看她，看看他们心爱的漂亮女儿。虽然很匆忙，但雪莉生动地记着那一刻，她和丈夫站在一起，穿着手术室用衣，最后一次凝视自己的女儿，然后他们一直等到器官获取完成。没有肾脏（我们团队取走了）、没有眼球（将用于角膜移植），心脏也不再跳动的凯莉被送回房间，然后被运到停尸房。

“我基本上猜到了，他们不会用她的心脏，”雪莉说，“因为它停了很多次。我猜想这样会对心脏造成很大的损害，当然，确实是这样。”但她还是说，“我很希望有个人能得到凯莉的心脏”。

雪莉和家人仍然每天思念着凯莉。这对他们来说很难，但他们终于在不久前回到了凯莉希望他们过的那种生活。我问雪莉，器官捐献是否有助于她的恢复。

雪莉说“是的”，“我认为这是证明凯莉活着的一种方式，也是让人们纪念的一种方式”。她补充说：“而且，这是一次很好的经历，它让我知道凯莉想做器官捐献者。她为别人做了很伟大的事，让那个人的生活变得更好了。我感觉自己和那个人是存在某种联系的，通过这种联系，我能感觉到凯莉一直在这里。”

要使移植成功进行，必须规定植入手术和免疫抑制策略，然后接下来的几十年里不断修订。但是，如果不能更好地了解死亡，了解死亡真正是什么，那么这些努力就是徒劳的。出于需要，移植将作为催化剂，展现社会对生命与死亡的感受，以及对生死之间那条线的定义。

1963年6月3日，比利时，鲁汶

在波士顿的默里手下完成三年住院医师培训后，盖伊·P. J. 亚历山大回到比利时。他在罗伊·卡恩之后直接进了默里的实验室，并且在默里1962年那场成功的人体移植手术中，与其他人一起负责准备硫唑嘌呤溶液。当他完成训练，飞回比利时时，他的行李里有一小瓶硫唑嘌呤，以及其他有前景的免疫抑制剂。（是的，那时候把这些东西带上飞机还很容易。）

第二年，亚历山大完成了外科训练，然后说服他的团队继续做临床肾移植。“剩下的就是找到一个合适的患者，维持好他的状态，等待获得一个可移植的肾脏。”他回忆道：

1963年6月3日，一名患者被送到医院，头部受伤，严重昏迷。患者完全没有反应，虽然给他静脉输入了血管抑制药物，但他的血压还是在下降。他表现出来的所有迹象都符合莫拉雷（Mollaret）1959年描述的“昏迷过度”（无法自发呼吸的一种状态）……莫雷尔教授（外科主任）有相当丰富的神经外科经验，他考虑了患者表现出的神经症状，然后做了一个现在看来是他的职业生涯中最为重要的决定：在患者仍有心跳的情况下把他的肾脏移除。这可能是人们首次从一具仍有心跳的尸体身上取得移植物。幸运的是，那时候伦理委员会还没有成立。

亚历山大把肾脏移植到患者身上，手术就是在获取器官的手术室的隔壁完成的。在手术台上，供肾就开始制造尿液，几天后，患者的肌酐水平恢复正常。

这件事是移植史的巨大转折点。

1966年3月9日，伦敦

移植先驱、爱丁堡大学外科主任迈克尔·伍德拉夫（Michael Woodruff）认为应当组织一次会议，讨论移植中的伦理和法律问题。与会者包括默里、斯塔兹和卡恩，以及规模虽小但发展迅速的移植领域中的大多数玩家。在众多问题中，伍德拉夫尤其想在会上讨论的是捐献者的问题。在移植的早期，也就是20世纪50年代和60年代早期，移植手术非常少，因此活体捐献者、由于各种原因而被移除肾脏的患者，以及刚刚死去的患者（包括囚犯）可以提供足够的移植器官。当然，从这些途径获得器官并不是一项简单的任务。医生必须要等捐献者的心脏停搏，被宣告死亡（当时的死亡指没有心跳、没有血压、没有呼吸），然后获得家属的同意，再把捐献者带到手术室摘除肾脏。这意味着在获取肾脏之前会等待很长一段时间，在这段时间里，肾脏没有血流和氧气。大家都知道，这样会对器官造成不利影响。

在英国，卡恩常常被禁止把这些捐献者带到手术室摘取器官：

我们知道，心脏停止搏动后，必须尽快把肾脏取出来，不然器官就没用了。但我们面临一个很大的阻碍，手术室的护士长不允许我们把尸体带进手术室，所以我们只能在开放的病房里取出器官。回想这个过程，肯定像一部恐怖电影一样。大病房的其他患者会看到，一群外科医师冲进来，走到一个刚去世患者的床帘后面，在一张普通的病床上给尸体开刀。这样很困难，而且血常常会滴到地板上，病房的其他患者看到后会更加恐惧不安。

在讨论会上，默里发表题为“器官移植：实际可能性”的演讲后，大家展开了讨论。亚历山大站起来说：“为了推动讨论进程，我想告诉大家，面对有严重颅脑损伤的潜在捐献者，我们对死亡的界定是什么。我们在9个肾移植案例中使用了头部受伤患者的器官，那时他们的心脏还未停搏。”接着，他详细描述了这些捐献者要满足的具体条件，包括无反射，无疼痛反应，平直脑电图，以及关闭呼吸机后5分钟内无自发呼吸——换句话说，他给出了脑死亡的定义，只是没用这个词。他的团队还是简单地称之为“死亡”。

亚历山大的话让讨论会炸开了锅。斯塔兹说：“我怀疑我们移植团队的人是否会接受有心跳的死亡。我们一直在讨论这种做法与肾脏异体移植的关系。在肾移植中，对‘仍活着的尸体’的错误评估不一定会导致无可避免的死亡，因为捐献者还能剩一个肾。但如果取出的器官是肝或者心脏呢？是否有医生愿意在人体循环停止前取出一个无配对的重要器官？”

卡恩进一步说：“虽然亚历山大博士的标准在医学上是有说服力的，但根据对死亡的传统定义，他的做法实际上是从活体捐献者身上移除肝脏。我觉得如果一个人还有心跳，他就不能被视作尸体。”

亚历山大多年后描述道：“研讨会接近尾声时……会议主席问有哪些人接受我们的脑死亡标准，并准备这样实践，只有我举起了手，其他人都没有。”虽然亚历山大没能让这些人相信他是正确的，但他在默里的脑海里种下了一颗种子，后者可能是在那个时代最伟大的移植中心工作的、世界上最著名的移植外科医生。

接下来的几年里，一直在努力推动移植发展的，主要是肾移植，也有肝移植。1967年，首例心脏移植成功实施。虽然那时候美国的标准仍然是，在器官获取之前，捐献者要被宣告死亡，但死亡的概念在慢慢发生转变。虽然没有宣扬，但一些医生也开始跟随亚历山大，从“昏迷过度”的患者身上移除肾脏。默里在他的自传中描述：“对于这个看似简单的问题——‘一个人什么时候会死亡？’——全国各地的答案都不尽相同。最令人警惕的是一些医生在肾脏会议上（不清楚是哪场会议）表现出来的立场，他们站起来说：‘我不会等验尸官宣布患者死亡；我会直接取出器官。’”这让默里非常担心。

在那时候，外科医生已经认识到，有心跳的捐献者，不仅在时间和器官的可用性上更佳，移植结局也更好。若捐献者有心跳，器官就仍有血供和氧气，可以继续运作，直到被移出的那一刻。这样，它们在移植后立刻恢复运作的可能性会更高，移植后的运作情况也会更好。随着越来越多的器官移植获得了成功（包括肝移植和心脏移植），人们越来越迫切地需要在这个伦理问题上达成共识。（媒体开始指责布莱根医院的医生在器官移植中扮演着上帝的角色，但并没有什么影响。）

1967年9月—1968年6月，马萨诸塞州，波士顿

亨利·诺尔斯·比彻（Henry Knowles Beecher）将在脑死亡的定义中发挥关键作用。比彻是个神童，是真正的天才，所有认识他的人都十分认可他非凡的才智。1936年，比彻成为麻省总医院的麻醉科主任；“二战”期间，他在北非和意大利服役，这段经历对他产生了很大影响。他是最早（1954年）讨论安慰剂效应的研究者之一，强调双盲和安慰剂对照试验的重要性，而它们已经成为现在临床研究的金科玉律。1966年，比彻在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇题为“伦理与临床研究”的文章，着重介绍了没有真正的知情同意，把受试者置于患病和死亡风险下的多个临床案例。这篇文章让比彻出名了，而且是“臭名远扬”。虽然存在争议，但这是最早的知情同意相关报告，为我们今天使用的知情同意指南奠定了基础。

1967年9月，比彻给哈佛医学院院长罗伯特·艾伯特写信，要求他召集学校的人类研究常设委员会（Standing Committee on Human Studies）开会，讨论“无救的无意识患者造成的伦理问题”。比彻写道：“我想你很清楚，由于复苏和支持疗法的发展，我们对垂死病人尝试了许多绝望的努力。有时候虽然获救，但那些是无脑的个体。这些个体的数量在增加，我们也该面对他们带来的问题了。”

会议定在了1967年10月19日。默里也参会了，他建议编纂一个新的死亡定义，而哈佛应该来做这件事。第二天，比彻给默里写了一封信，感谢他的建议，并表示同意这件事由哈佛来完成。一周后，默里给他回信：“过去几年，这个问题已经得到了彻底研究，到现在，这个问题的行动具体化为两方面。一是濒死的患者，二是并非完全相关的，移植器官的需求。”接着，他指出“死亡的医学定义”的必要性，并且要向“神经科医生、神经外科医生、麻醉师、普通外科医生以及照护终末期患者的医生征求意见”。

默里回信的下一段强调了他在移植方面遇到的挑战：

你的来信中提到的下一个问题，“社会能承受现在被埋葬的这些器官所造成的损失吗？”是最重要的问题。波士顿乃至世界各地的医院里，有一大堆患者在等待合适的供肾。与此同时，患者被送进急诊病房死了，潜在可用的肾脏被丢弃。这种供求差异是可以得到解决的，不需要医学知识的进步，只需要一个针对医疗专业者、法律专业者和大众的教育计划。

1968年3月14日，委员会举行了第一次会议，起草了6份草案，并于1968年6月25日完成了报告。默里为报告的撰写发挥了重要作用，这3个月里，他几乎每天都在跟比彻交流。最终文件于1968年8月5日发表在了《美国医学会杂志》上，题目为“不可逆性昏迷的定义——哈佛医学院脑死亡定义特设委员会报告”。文章开篇就指出，“我们的主要目的是将不可逆性昏迷作为死亡的新标准”。作者接着从两方面讨论了这样做的重要性：第一，解决ICU内患者的无效治疗；第二，“死亡定义的过时标准会导致移植器官获取的争议”。

正如戴维·汉密尔顿（David Hamilton）在他的器官移植史中所写，“在正常情况下，被迫切需要的死亡新定义可能会鼓励医疗实践缓慢而有序地转变。但那个时代并不平常：就在哈佛委员会成立后，巴纳德的人体心脏移植手术改变了一切”。不幸的是，在早期的几年里，心脏移植手术结果很糟糕；同时，公众被吓坏了，他们想象着饥渴的心外科医生在他们的亲人还活着的时候，就要把搏动着的心脏取出来。1967年12月，克里斯蒂安·巴纳德首次施行心脏移植手术时，公众对心脏移植的支持率创下了历史最高；而到1968年12月，支持率已跌入低谷。许多医院不允许器官捐献，而美国对脑死亡概念的接受绝非立竿见影。大概用了十几年，公众的观点才和哈佛委员会达到一致，并接受了脑死亡的定义。

虽然挡他们面前的不仅有同事的不理解（把他们当成疯子，认为他们在杀人），还有他们可能会在监狱里了却余生的风险，但移植先驱们仍旧愿意坚持下去。为什么他们甘愿冒着坐牢的风险，也要让移植成为现实？

每次想到我的患者韦恩，都需要莫大的勇气和决心。我第一次见他时，他刚刚被诊断为ALS（肌萎缩侧索硬化，又叫卢伽雷病）。后来他发现自己越来越无力，最后坐上了轮椅。当他无法抬起头或吞咽唾沫，他知道自己离死神只有一步之遥了。

我第一次见他的时候是在这之前几年，当时他正在考虑捐出一个肾；他希望能让自己的病对某个人来说有意义。我们制订了一个计划：当他到了生活质量特别差、知道自己活不下去的时候，我们会把他带到医院。我们向他承诺，我会把他带到手术室，取出他的一个肾脏（也可能是两个）用于移植。然后他会被送回ICU，一旦麻醉消失，我们就会给他拔管，让他自然死于ALS。这样，我们就不会因为器官捐献而杀死他，但能帮他完成这件对他而言意义重大的事。

随着韦恩身体的恶化，我们医院召开了一次伦理会议讨论他的情况。这次会议的出席率很高，支持的声音获得了压倒性胜利。然后，在我们讨论实施细节的时候，我们的律师分析了这一行动的风险。他们指出，如果继续进行这个计划，那么我们医院（我）会被指控谋杀，或至少是加速死亡，第二条指控将由我们州的地区检察官酌情处置。我边读边思考着这份报告，突然意识到，我根本没有办法完成这个计划——考虑到法律部门的建议，医院绝不会让我这样做的。想到自己会被起诉，要经历一场审判，或是面临这样的风险，我完全承受不了。我不能因为这个去坐牢，我还有孩子！

我把这个故事讲给斯塔兹时，他给了一个简单的回应：“你刚刚解释了怎样停滞不前……但我们会做下去。”“我们”指的是移植的先驱者们。他补充说：“这就像偷袭，在那些反对者有机会说不之前，就做完了。”我们都应该感谢斯塔兹以及其他像他一样的人的勇气。

1980年，美国全部50个州的立法机构通过了《统一死亡判定法案》（Uniform Determination of Death Act），宣告脑死亡在法律上等同于死亡。这一立法对器官移植的成功至关重要。由脑死亡捐献者提供的器官数量最多、结局最好，也使得外科医生能在最可控的情况下进行器官移植。从那时起，脑死亡等同于死亡已经成为美国和大多数国家的法律，也得到了公众的接受和认同。

第15章
健康的捐献者

与疾病打交道时，做好两件事：帮助患者，或不伤害患者。

——《流行病》（Epidemics）第一卷，希波克拉底学派

普通人参与行动，而英雄发起行动。这就是两者的巨大差异。

——亨利·米勒（Henry Miller）

我认为世界上基本上有三种人，恶棍、懦夫和英雄。现在，恶棍和懦夫可以选择成为英雄，但他们必须做出这样的选择。

——汤姆·汉克斯

不伤害

在医疗保健中，没有其他学科会有这样的患者：无医学诊断，无可识别的病理特点，从定义上说完全健康；不会从手术中有任何获益，甚至会受到一些明显的伤害，有的甚至可能会死，虽然概率很小（一万个肾脏捐献者里有一个左右）。只有移植科会有这样的患者。但照料这些患者是我最有满足感、最自豪，也是睡眠最少的时候。

虽然死亡的风险很低，但可能会发生其他事：可能会切开他们的肠道（我干过），弄破他们的脾脏（我干过），切到膀胱（做过），造成出血（当然有过），必须快速转为开放式手术（有），以及在膈肌上戳个洞（很不幸，做过）。所有这些问题都是可修复的（我把它们都修复好了）。

手术之后，捐献者可能会因为他们的捐赠而患上高血压，甚至以后可能会肾衰竭（约1%的概率，比平均水平低，但比他们不捐赠器官的情况要高）。那么，捐献者对这些风险有什么感觉，以及当初决定捐赠时有什么想法？实际上，大多数人很感激能有这样的机会。

全国肾脏登记处（National Kidney Registry，NKR）是一个促进成对肾交换的组织。活体捐献者不能直接把肾给需要肾移植的患者用（因为血型不相容或者接受者的血液中有抗体），NKR会推动肾脏交换。通常会涉及两对以上的供受者，可能是三对、四对，甚至更多。这种复杂的交换有计算机算法辅助。捐献者和接受者可能住在不同的城市，有时会分散在全国各地。在这种情况下，我可能要于早上6点在麦迪逊的手术室取出一个肾，然后把它送上飞往纽约的飞机；加利福尼亚的一位医生可能会在晚上取出一个肾，用红眼飞机把它送到东海岸。第二种情况是，如果一位人道主义者决定捐出一个肾来帮助有需要的陌生人，就会启动连锁反应。比如，一个善良女人把肾捐给了某位接受者，这位接受者身边的捐献者（与接受者不相容）就可以把肾捐给另一个人，如此下去。这根链条可以这样一来一回，在这个国家穿梭几个星期，直到它断裂。根据NKR的记录，迄今为止最长的捐赠链包括34名捐献者和34名接受者，涉及全国各地的多家移植中心，持续了约3个月，最终在我们中心结束（我们觉得很有趣）。而这一切，开始于一个想送出生命之礼的人。多么神奇啊！

几年前，在NKR在纽约举办的一场筹款晚会上，一名年轻女性拿着话筒站了起来。她一开始看起来有点紧张，但接着发表了一场感人至深、令人难忘的演讲：“对你们这些医生来说，你们每天都在拯救患者的生命。但对我来说，我无法像你们一样。我的生活十分普通。但是，去年的某一天，我捐出了一个肾。这个肾打开了一条循环链，最终拯救了二十多个人。当然，我在医院里待了几天，而酸痛感持续了几个星期。但我可以完全诚实地说，这将是我一生中做得最好的一件事。我每天都这么想。”这名年轻女性真的非常英勇。

当我在诊室里见到潜在捐献者，看过他们的病史，为他们做过检查，并查过实验室数据后，我通常会和他们谈谈器官捐献的风险。我告诉他们，大多数活体捐献者情况很好（实际上，是几乎所有），但总会有这样那样的风险。然后大多数患者都会说，“好，我知道了。这是手术嘛”。

使用百分比让我很纠结。如果我告诉患者，他有1%甚至5%的概率会死在手术台上，大多数患者会说，“太好了，不会发生在我身上”。但对我来说，这个数字是很高的。它意味着肯定有一些患者要死在手术台上。当然，这不是捐献者面临的手术风险，肝移植接受者的死亡风险比较接近这个数字。

南希·阿谢尔（Nancy Ascher）是加州大学旧金山分校的外科主任，也是美国首屈一指的移植外科医生。几年前，她把自己的一个肾给了她妹妹。捐肾手术后几天，阿谢尔医生不得不紧急回到手术室，因为她的肠道陷入了一个切口中，堵塞了。这种情况并不常见，但真同情那个给自己的主任做手术的医生！

阿谢尔博士讲到自己的器官捐赠时，尽管比谁都更清楚关于移植的所有数据，但她用了“放手一搏”来形容这段经历。不论统计数字如何，你把自己的命交到了另一个人手里。如果出现什么问题——比如手术刀划得太深了——你的生命将被永远改变。阿谢尔博士不后悔自己的决定，相反，她为自己感到自豪。她现在比以往任何时候都更明白活体捐赠意味着什么，她的经历改变了她与患者交流的方式，也改变了她对风险和恢复的看法。

有一个例子可以说明为什么数字不一定会影响捐献者的决定。有一位潜在捐献者来找我，说想把自己的一个肾捐给妻子。她是他的一生所爱，他孩子们的母亲。出于医学方面的原因，他被一家大型移植机构拒绝了。他没有任何绝对禁忌症，他没有糖尿病、心脏病、癌症；但他肥胖，高血压，而且有吸烟史——每件事都可能增加他的风险，使他余下的那个肾日后出现问题的可能性提高。

第一次见他的时候，我也有这样的疑虑。但他告诉我：“我知道你们认为我比一般的捐献者风险要高。我明白。但你一定要帮我，我真的想做这件事。我的妻子就是我的命，我们家没了她活不下去。她为我付出了太多。如果你能让我把自己的肾给她，我会一辈子感激你的。我会签好你们要求的任何表格，我保证不会起诉你。如果这过程中我的另一个肾出现了什么问题，我就去做透析，这对我来说是值得的。我毫不犹豫。”如果是你，会怎么说？这个人似乎已经掌握了相关的数据，了解我要告诉他的风险。这不是他的身体吗？我应该多强硬呢？当然，可能会有人为了保护自己心爱的人做出不好的，甚至是不合理的决定。是否会有一些情况，风险高到我们必须拒绝？我们不会允许父亲或母亲为自己的孩子捐献心脏，即使很多患者愿意这样做。

最后，我同意了他的捐献请求，但要在告诉他我的标准线之后。这不一定基于数据，但我相信它是正确的：“如果你捐出一个肾，然后戒烟，你可能会比没有捐肾、继续吸烟更加健康。”（当然，最糟糕的情况也可能发生，就是他捐肾，然后继续吸烟。）

他的手术进行得很艰难——他的身躯太大了，康复期间他过得也很辛苦。但最终，一切都很好（到目前为止）。他妻子的情况也很好。手术后大约一个月，他又来到我的诊室，我问他对整个过程有什么感觉。“医生，这是我这辈子做过的最棒的事。当然，我有几天不太好过，但我的妻子回来了。我永远不知道该怎么感谢你为我们家所做的一切。”他紧紧地握着我的手，厚实、温暖、红润。这双手干了一辈子体力活，不论为家庭奉献了多少，都将继续为一家人而操劳。

他有一句话说错了。为他们家做了什么的人，不是我。

活体捐献者供肾的移除是在腹腔镜下操作的，因此跟我前面描述过的手术不太一样。患者在手术台上麻醉后，医生把她——女性捐献者比男性捐献者多得多，这是另一个证明女性是更优性别的例子——摆到正确的姿势。如果我们要取出左侧的肾，我们会让患者向右侧卧，反之亦然。我们往往会取出左肾，因为那边的静脉更长，更方便器官植入。我们小心地在她左下腹插入一根探针，位置是肚脐外侧，比肚脐稍微低一点的地方。探针轻轻进入腹腔的过程中，能感觉到几次穿刺。然后我们往里面注入二氧化碳，让肚皮充气鼓起来，这样我们就有一些空间能看清里面的脏器。

这时候，我们会插入第一个穿刺套管，里面有摄像头，方便我们看到手术进展。我们慢慢把探头推进去，观察组织平面，穿过筋膜和肌肉，直到安全进入腹腔内。这个探头进去后，我们会放入另一个穿刺套管，然后插入一根又长又细的工具，当然，全程都用第一个工作通道里插入的5毫米摄像头观察着。通常情况下，外科医生会用两种工具：左手上是抓钳或吸引器，右手上是一把谐波手术刀——名字很酷的工具，它的末端有两个刀片，你按下按钮，它们就会以非常快的速度振动（每秒震动5.5万次）。我们会用这个工具解剖（医生的手指像拿剪刀一样握着控制手柄），切开结构（包括血管），以及利用振动封闭小血管。

在手术的第一部分，我们把结肠拉向侧边，找到结肠后面的肾和输尿管。这一步一般很简单。然后我们把脾脏和它的附着物推向远离肾的方向。医生必须非常小心，不能割到或伤害到脾，这个器官就是一个血袋，即使只造成一个小小的出血口，也必须把整个脾切除。肾脏暴露出来后，医生要解剖出血管。通常会有一条静脉和一条动脉，有时会有不同。CT影像可以描绘出内部结构，我们一般会通过CT提前知道患者的解剖特点。有时肾脏会有两到三条动脉和静脉。解剖这些血管是个有趣的过程，但也会有些压力。我们慢慢推进，通过控制手柄把组织分开，其间从面前的屏幕上看着工具前端的操作情况。一定不要把血管戳破，这点非常重要，因为一旦出血，可能很难控制住，而且会遮挡视野。我们首先解剖静脉，然后是动脉。接着我们剥离肾上腺，分离肾上腺静脉。现在我们绕到肾脏背面，将肾脏和背侧的连接处分开。然后我们翻转肾脏，检查其是否只跟血管和输尿管相连。

好，现在我们准备切开一个小口，把器官取出来。我们在患者的腰线下面做了个小切口，大概水平3到4英寸（约7.6~10.1厘米）长，和剖宫产的切口一样。然后我们打开腹腔，插入金属管，里面有个膨胀袋。再次把摄像头伸进去，准备切除肾脏。

首先，我们确认隔壁的植入室已经准备好了冰块和用于灌洗肾脏的UW灌注液。然后我们通过肚脐通道插入线性吻合器。这个吻合器的开口很大，能套住输尿管、动脉和静脉。按下吻合器的按钮，它就会发射一排钛钉——实际上有三排在体侧，有三排在游离侧（“体侧”是留在身体里的那端，“游离侧”是要移出的肾脏的那端）——然后把两侧之间切断。每次发射完，我们会拆下吻合器，交给助理护士重新装载后再递回来。所有血管都切断后，我们会在摄像头之下，把膨胀袋推入腹腔内，把袋子打开，像捞鱼一样把肾脏捞出来。我们把袋子的拉绳拉紧，然后把袋子和鱼——我是说肾——一块儿从肚子里拖出来，交给接受者的外科医生。他会把血管和输尿管端口的吻合线切断，用冰冷的UW溶液冲洗掉血液，做好植入准备。

在捐献者这边，我们会检查是否有出血，没有的话就把我们插入管道的切口缝合起来，然后闪人。有时候是小事一桩。手术就是这样的：有的病例做起来很简单，而有的并非如此。有些人的内脏脂肪很少，而有些人腹部里面填满了脂肪，在第二种情况下，组织平面会很复杂。我要做腹腔镜手术时，会提前仔细研究患者的检查影像，在我的脑子里建立起患者的三维解剖图像。这样，当我在手术中解剖时，看着二维的屏幕，也能想到所有信息，比如这一部分后面是什么。如果有的结构看起来不太对，或是跟我记忆中的不一样，或者我忘记了这部分的图像是什么，我会放慢速度，一点一点地前进，直到眼前的结构和我的预期再次相符。

大多数手术都进展顺利，但总会存在损伤的风险。如何解决遇到这些内脏时出现的问题，是我们外科医生毕生都在学习的内容。简单的病例，我们都能处理；但是能把复杂的病例做得很容易，避免其他人会出现的问题，并且最重要的是，处理好一些不可避免的情况，那就是外科专家了。专家的另一个标志是，知道什么时候该求助。手术室里没有自尊。

这就是捐献者取肾手术的具体步骤，这个手术我已经做了几百次了。另外，我还为近千名想要捐肾的人做过评估。从某些方面来说，这些手术和评估于我而言就是家常便饭，它们每周都会出现在我的计划表上。然而，每次见到潜在的捐献者，或者开始一场取肾手术，我仍会为这些英雄的勇敢和利他精神而惊叹。不仅是因为他们捐献出了自己身体的一部分；他们实际上是让自己也变成了脆弱的患者，这样那些等待接受肾脏的人就不是独自受苦了。对我来说，生病最糟糕的地方在于，它迫使你和你爱的人分开，让你与你在意的人和物隔绝。如果病得非常严重，那么你不得不接受这样的事实：不能看着自己的孩子长大、工作、结婚，你也不能成为自己本可以成为的那个人。当然，你的亲朋好友会为你哀悼，会时不时想起你，但他们的生活会继续。活体捐献者的出现，为你带来了一个“亲人”，她/他会握着你的手说：“我们一起面对。”不论捐献者承担的风险有多小，都是这个等式的重要组成部分。她/他说：“我会和你一起生病，我们也会一起战胜它。我会和你一起放手一搏，把生命交到一个陌生人手里，两个人的力量比一个人更强大。”

肾脏不是唯一能做活体移植的器官，肝脏，或者说肝的一部分，也可以通过这种方式移植。但这两种移植之间存在许多差异，包括接受者的病重程度、器官分配系统以及活体器官和死亡供体器官对结果的影响。如果某人的肾脏衰竭，他会去做透析，然后他的名字会出现在肾移植等候名单上（假设他被转诊到移植科）。患者等得越久，分到肾脏的可能性就越大。但这是死亡供体供肾的等候名单。活体供肾是不一样的等候方式，对患者来说要更好。原因如下。

首先，患者不需要在名单上苦苦等待。他有自己的捐献者，甚至可能在需要做透析之前，就能完成移植。第二，活体供肾存活的时间更长。活体供肾的半衰期（中期寿命）是十五年，有很多维持的时间更长。但死亡供体供肾的半衰期大约是八到十年。

如果某人的肝脏衰竭，没有“肝透析”这种替代方案。如果肝脏出现问题，他的病情会越来越重，直到死亡。唯一的治疗方法是肝移植。与肾移植的分配方式不同，肝脏是根据患者病情的严重程度来分配的，根据实验室检验的数据得到一个评分，这个分数可以代表患者离死亡有多远。分数越高，患者在等候名单上的位置会越靠前。唯一的希望就是患者在病死之前能得到一个肝脏。通常情况下，活体供肝和死亡供体供肝在存活率上差不多，但植入活体供肝的手术必然比死亡供体供肝要复杂得多，因为前者是从捐献者体内取出一半的肝脏移植给接受者，而后者是整个肝脏。

我对肝移植的活体捐献者，有像肾移植那样美好的感觉吗？是的，只要捐献者知道自己是在做什么。但我会有点犹豫。肝移植活体捐献者的风险评估跟肾移植有很大区别。我认为他们的死亡率为1/600到1/200那么高。那些潜在活体捐献者需要知道，他们可能会因捐出部分肝脏而死。捐献肾脏也存在死亡的风险，但不及肝脏捐献者的十分之一。

外科医生在跟活体捐献者确认知情同意时，谈话中很关键的一点是明确“胁迫”是否存在。虽然绝大多数捐献者是真的想捐赠，但看到自己的家人在受苦，甚至面临死亡的威胁，人们可能会感受到过度的压力。想象一下医生跟你说，如果你愿意冒一点风险，忍受一点痛苦，适应生活中的一点不便，你就能拯救你的亲人。想象一下，为了让你救自己的妹妹、父亲、儿子，其他的家庭成员会给你施加的压力。考虑到这些问题，美国的所有移植项目都需要有独立协调员参与，协调员会和潜在捐献者见面，探索捐献者捐献器官的动机，以及信念是否坚定。不过，最终还是家庭关系会对这些决策产生重要影响。

克利夫兰诊所的肝移植主任查理·米勒（Charlie Miller）是一位公认的外科天才，在他的手里，最麻烦的病例也会变得很容易处理。但是，这个领域的人都知道，21世纪初在纽约西奈山担任肝移植主任时，他曾经有一位活体捐献者死了，一个要把一部分肝脏捐给自己兄弟的年轻人。手术本身进行得很顺利，但几天后，捐献者死了。新闻和小报的文章指出了他的许多错误，指责其对捐献者的照顾“严重不足”。在西奈山医院被纽约的媒体口诛笔伐之时，米勒也元气大伤。在各种调查的围攻之下，他终于辞去了自己在西奈山的职位，从公众视野里消失了几年。最终，他出现在了克利夫兰诊所，重建了自己的事业并恢复了声誉——或许最好的证明就是，他在2015年当选了我们移植学会的主席。他还会继续从事活体移植。

米勒在一次讲话中——这是我作为移植外科医生听到的最有意义的一段讲话——分享了自己在西奈山的经历，谈到在那次捐献者死亡之前自己是什么样子，如何意气风发、自信满满，如何确信捐献者死亡这种事绝不会发生在自己身上。他当然知道手术风险是多大，但他太优秀了，他想这个数字对他来说并不适用。事情发生的时候，他被击垮了。但与此同时，他发现这件事有点奇怪：捐献者的胃部出现了某种罕见的感染，似乎与他吃的食物有关，可能也和手术有关。他感觉这不像是手术导致的死亡，因为在手术中，捐献者并没有出血，肝功能也没有因为米勒结扎了一根血管而出现问题。

米勒对接下来发生的事毫无准备。他受聘克利夫兰后，《纽约时报》的一篇文章写道：“从职业巅峰跌入‘一无所有’，似乎只用了一瞬间。他说，仿佛自己的整个职业生涯都被抹去了。”他在日本待了9个月，然后“在一位好友兼同事的邀请下”，去了意大利的摩德纳——这位朋友知道，“外科医生需要待在手术室里”。米勒谈到自己在那里重建生活、重拾信心、重回工作，他描述了自己在那段时间感受到的绝望：他51岁了，而摆在眼前的是，他可能会失去自己投入了大半生心血的事业。他不确定自己是否还能在美国工作。也许更重要的是，媒体对他大加非难，让他感觉自己完全被毁了，他甚至觉得家人可能也会离自己而去。那是段真正黑暗的日子。

“意大利成了我的救生圈。”他说。他在那里专注研究如何让活体取肝手术更为安全，学习从捐献者体内摘取较少肝脏的技术（也就是使用体积较小的肝左叶，而不是传统移植手术使用的肝右叶）。在这种技术的帮助下，捐献者死亡的事会再次发生吗？当然，这是统计数据告诉我们的。但尽可能地在他的控制范围内转移患者面对的风险，这对米勒来说也是一种治愈。他已经恢复了信心，以及对手术的热爱。他现在做的手术比以前更加安全，在获得捐献者的知情同意方面做得也更好了——会让他们清楚了解，自己可能会死。

米勒强调，做好准备、制订好计划、获得支持、确保捐献者和接受者知道他们在做什么，这些非常重要。即使在他因捐献者死亡而声名狼藉后，这位杰出的外科医生还是一如既往地支持活体捐献，可能比以前更加支持。

过去的十年里，我每天都在思考活体捐献的问题。我考虑过斯塔兹、卡恩以及其他许多先驱者如何反对活体捐献，我也多次思考是否会让我的妻子或孩子为我捐献器官。虽然我认为活体捐献是人们能做到的最美好的事情之一，但我们一定要非常小心，避免发生胁迫。捐献者真的理解自己为什么要捐献器官吗？他们知道自己面对的风险吗？如果发生意料之外的事，他们会有什么感觉？

我赞成活体捐赠，我认为活体捐献者都是英雄。我赞颂他们，一如赞颂那些为拯救自己所爱而冲进火海的人。我的作用是，帮助他们尽可能安全地进去。但风险永远难以避免。

当我想到活体捐献时，总是能想到下面这个振奋人心的故事。

托丽尔是一个十分令人难忘且富有魅力的患者，直至今日，我仍为能够在她的生命中发挥一点作用而感到自豪。托丽尔的母亲需要做肾移植。我最初评估了她的父亲。他看起来很健康，但我们在他的CT里发现了一个大的腹膜后肉瘤，说明他的肾脏周围组织有癌症。这个肿瘤被切除了，但他不能再捐肾了。最后，托丽尔捐出了她的肾。她喜欢说这件事拯救了两条生命：她妈妈因为她得到了肾；她爸爸因为捐献检查无意间发现了他的癌症。

但这个故事并没有就此以大团圆结局收尾。移植后大约一年，托丽尔的妈妈患上了一种血癌，可能和她正在使用的免疫抑制药物有关。她最终死于癌症，这无疑是个悲剧。

托丽尔和她的丈夫经营着一家有机农场。移植后的这一年，托丽尔的父母住在农场里，并帮他们一起经营农场。能与母亲“额外”共度一年，并且母亲很健康也很快乐，这对托丽尔来说是值得的。在纪念母亲的一次讲话中，托丽尔谈到，死后被火化的母亲的骨灰里有自己的一部分，她们将永远在一起。

Ⅵ
当下与未来

这里的每个人都认为，此时此刻，我们在影响未来。

——史蒂夫·乔布斯

第16章
并发症

无论采取什么措施，医生有时也会退缩，要求我们达到完美是不合理的。合理的要求是，永不停止追求完美。

——阿图尔·加文德（Atul Gawande），
《并发症：外科医生对一门不完美科学的笔记》
（Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science）

关于外科的书，尤其是像移植这样复杂的领域，如果没有一章是关于并发症的，那它就不算完整。我们外科医生在手术中应当表现出强大，对并发症的处理也应如此。从医学层面管理并发症并不困难，有挑战性的是如何在情感上解决它们。并发症就像压在你肩上的重担，吸光了你生活中的快乐。雪上加霜的是，每一天，我们都要去看望因为我们的错误而在痛苦中挣扎的患者。他们中的许多人活在绝望中，不能吃饭，有时甚至有粪便从他们的腹腔涌出。

我做住院医师时的导师是一位世界著名的胸外科医生，他在几次食管切除术中遇到的一系列并发症让我至今难忘。这个手术，他已经做过成千上万次，但某些原因导致了连续三次泄漏，他不得不把食管切开，在脖子外面造一个“呼吸孔”（被称为唾液瘘）。我记得他转过身对我说：“我正在制造该死的怪物。”

有一些并发症是需要你时刻关注的，比如我之前做肾移植出现的胰腺泄漏。我到现在都不知道它是怎么发生的。手术后几天，患者腹腔出现积液。我想确认是否为新肾脏泄漏出的尿液，所以我取出了一些液体并做肌酐检测，如果是尿液的话，那么肌酐水平会很高。我还把一部分送去做胰蛋白酶检测，结果是阳性——积液是从胰腺漏出来的。我尝试了各种努力阻止泄漏，从药物治疗，到做胰腺支架，再到切除部分胰腺，但最后，这些措施都没有起作用。连续几个月，我每天都见到这个患者，看着他情况似乎转好，又明显变得糟糕。到后来，我们俩已经“相看两厌”了。我清楚地记得，他病得特别重的时候，我希望他就这么死了。承认这一点很不好受。而最后，他死了。（别误会我，他死的时候我非常难过，我觉得是自己的责任，虽然我不知道这件事是怎么发生的，也想象不出我是怎么造成的。没办法治好他了，死亡对我们俩来说都是解脱。）

有一些并发症真的是因为判断错误。加里是一名退休的高中教师，之前教物理和化学，他和妻子有两个女儿。他总体而言很健康，不喝酒不抽烟，生活美好。但大约在我认识他的二十年前，他切除了胆囊，手术后，他被告知肝脏有问题。他做了一次检查，被诊断为α1-抗胰蛋白酶缺乏症。α1-抗胰蛋白酶是肝脏制造并分泌到血液中的一种蛋白质，它会保护肺部不受侵害。在基因有突变的患者中，这种蛋白质会发生异常，并困在肝脏中运不出去，造成肝细胞受损，最终导致终末期肝病。由于缺乏这种保护性蛋白质，许多患者同时也有肺病，最常见的是肺气肿。

加里得了肝硬化，最后他的肝脏完全丧失功能了。我见到他的时候，他已经病得很厉害。继发于肝病，他的肾也衰竭了，正在做透析。他的肚子里积满了腹水，需要频繁抽腹水。他黄得像个香蕉一样，意识混乱。晚期肝病使他排在了我们移植名单的第一位，他及时获得了一个新肝脏。

手术完成后，我和加里的妻子多丽丝说明了情况。我以为事情进展得很顺利。加里在慢慢转好，几天后从ICU回到了普通病房，情况稳定。他的肾功能开始慢慢恢复。但做移植时，他已经病得很重了，我知道他会在医院待很久。

大约一周后，他的胆红素水平开始升高，皮肤又变黄了。我安排他做了超声检查，血流看起来很正常。胆红素还在升高，一天后我做了活检，没有排斥反应。第二天，我决定做个ERCP（内特做过的那个内镜逆行胰胆管造影术）。我很讨厌在移植手术后这么快安排这个检查，因为它涉及给供肝的胆管插管，我刚把它跟接受者的胆管缝合在一起，担心它会对吻合处造成破坏。我怀疑两个导管的吻合处出现了狭窄，幸运的是，我们医院的人很擅长解决这个问题，如果确实是狭窄，他们可能会在中间插一根支架。为加里做ERCP的时候，他们看到一种易碎的肿块堵住了胆管。他们为肿块做了活检，但没有放支架进去。

该死。我很确定，把胆管缝合起来之前我冲洗过它们，而且冲洗得很干净。但加里的胆红素水平还在升高。几天后，我让他们又做了一次ERCP。这回，他们设法穿过肿块，放进了支架。情况很好。活检显示肿块是良性增生组织。我以为我们已经摆脱麻烦了。

又过了几天，加里的血压（指收缩压）骤降到70多，神志混乱，大便黑色——所有这些都是上消化道出血的迹象。我们又把他挪到ICU，给他插上呼吸管，让消化科的同事又做了一次内镜手术。如我们所料，那团良性肿块在大量出血。他们向肿块注射了肾上腺素（会帮助里面的血管收缩，从而止血），并放上了一些止血夹。但他们并不是很有把握。

一夜平安，但第二天他又开始出血，严重出血。他的血压又下降了。他们再次手术，试着灼烧那团出血的组织。他们不太高兴，我也是。我知道他还会再出血，我告诉多丽丝我们要再回手术室。她很担心，我也是。

那天晚上，我把加里带回手术室。我们进入他的腹腔，肝脏看起来很漂亮。我把十二指肠拉起来，让它完全暴露。我叫来了我的同事克利夫，他会给十二指肠做手术。十二指肠泄漏是很致命的，因为里面有很多腐蚀性液体，包括胆汁和胰液，把这些泄漏堵住也很困难。克利夫站在我身后，越过我的肩膀看着。我打开十二指肠，发现了里面的血块。这里并不是出血点，但看起来它很快就会出血了。那团肿块显然和癌症没什么关系。我仔细缝了一下，然后关闭了十二指肠。克利夫表示祝福，然后离开了。

现在，我的专科培训医师菲尔和我把注意力转向了胆管——手术室里紧张的气氛瞬间放松，这个手术我已经做过很多次了。我们从比移植吻合口低一点的地方，到胆管进入十二指肠的部位，把胆管从肝脏上分离出来。我们把消化科同事放进去的支架取出来。我要了一根2-0号线，重新缝合胆管。菲尔举着胆管的末端，方便我打结。

突然，我们注意到一股血涌向肝脏。我们破坏了什么吗？我们把血吸掉，发现出血点位于无关紧要的小静脉，后者只是在寻找存在感。我又要了一根缝线，把它们都缝好了。

现在我们进行手术的下一部分：把胆管连接到肠道上。我们把牵引器放在更低一点的位置，给一会儿要连接胆管的小肠做准备。把小肠准备好后，我们又把牵引器换了位置，把胆管暴露出来。我们在空肠远端的位置做了个切口，用间断缝合法把胆管连接到空肠上。最后，它看起来很完美。我们用1升温盐水冲洗，然后关闭了腹腔。一切完成，大约是凌晨2点。我跟多丽丝说了一下情况，把加里安排到ICU，然后带着复杂手术顺利完成后的那种兴奋回家了。我以为加里已经摆脱麻烦了。

第二天，我坐在办公室，像职业高尔夫球手在一轮比赛中一个个击球那样，在脑子里一个一个地过着我的病例。突然，我喊出来：“我没有把胆管的另一边绑起来！”

我立刻打给菲尔，但他那时候在飞机上，赶去获取器官。我给他发了个信息，问他我们是否忘记给另一头打结了。飞机一着陆，他立刻打给我：“天哪！我们没做！你快把他带回手术室！”

我去到ICU，多丽丝在床边的椅子上向我微笑。床上的加里看起来很疲惫，但还活着。他很高兴能把呼吸管撤下来，他开始感谢我。我立刻阻止了他，说：“手术里有一步我忘记做了，我们得再回手术室。”

他问：“我是医疗差错的受害者吗？”

没错，我想你是。

马尔科姆·格拉德威尔曾为《纽约客》写过一篇题为“行为天才”的文章。在文章里，他写到韦恩·格雷茨基、马友友……以及神经外科大师查理·威尔逊：“查理·威尔逊说，自己每天晨跑时会在脑子里把这一天要做的手术过一遍——提前看到手术的整个过程以及可能出现的问题。‘这是虚拟彩排，’他说，‘所以到我真正做手术的时候，就像是第二次做一样。’”

真正做手术之前，我也常常坐在办公室，或者站在刷手池前，在脑子里做一遍。我会仔细过一遍每个操作，每一步应该是什么样子，我们可能会遇到什么问题。做腹腔镜手术之前，我会认真看着患者的CT影像，在脑子里建立解剖的三维图像，看看患者体内所有的结构都是什么样子，以及它们如何连接在一起。（做得越多，这事儿就越简单。）完成一个大手术后会很难睡着，因为我会控制不住地在脑子里回顾手术的每个步骤，就像回放录像带一样。我会记录下自己做得好的以及可以做得更好的地方，帮助我思考下一个病例。这种方法，在所有技术能力和心理准备相结合的领域都适用。

那天，我确实把加里带回了手术室。虽然离上次手术仅过了一天，但到现在才发现，已经很糟糕了。我进到他的腹腔，来到空肠袢后面，看到了胆管的开口。要是我放任它这么开着，加里会没事吗？我不确定。我把它缝起来，把腹腔关上了。到今天为止，距离加里的移植已经过去了近六年，他的情况一直很好。

每周一次的M&M（发病率与死亡率会议）可以帮助我们移植科的所有患者处理并发症的问题，在会上，我们会讨论上一周做过的所有病例。几乎所有外科部门都有M&M，所有住院医师培训项目都被授权召开这类会议。开会主要是为了学习、教学以及改善患者照护的质量，但我认为大多数人会发现它也有宣泄的作用。M&M通常由高级外科医生主持，一般是科主任。住院医师和专科培训医师汇报病例，其他外科医生参与提问、评论、建议以及最常见的批评。通常，在某些地方，病例的主治医师会自己讲一下发生了什么、出现了什么问题、哪里可以有不同的做法。在一些病例中，我觉得自己做得很好，根据可以掌握的信息，再来一次的话我还是会做出一样的决定。但在其他病例中还是有很多地方，我希望自己做了不同的选择，比如不应该在某个地方手术，应该向别人求助，应该把肾脏植入别的地方，换一种方式缝合肝动脉或者处理输尿管。这些本可以做得更好的决定都可能给患者带来痛苦，可能是再次手术，更长的住院时间，需要输血，失去器官，甚至死亡。这些内容很沉重，但跟同一领域的其他人一起讨论是很有帮助的，即使他们直接指出我的错误。我们都努力在下一个病例中做得更好。

有一条建议我一直很喜欢：每个外科医生都需要一个“盒子”，把自己遇到的所有并发症都放进去。当他看到患者和他们的家人时，当他在M&M中谈到这样的病例时，他可以把盒子打开；而当他回家跟家人在一起时，他也应该能够把盒子关上放起来。不打开盒子的人，会变得懒散傲慢，失去同理心；相反，不会把盒子关上放起来的人，要挣扎着保持理智，会控制不住地去想可能已经发生或自己可能造成的糟糕的事，甚至手术过去几个小时了还在想——这样的外科医生常常会中途转行，或者完成培训后不做医生，即使做了医生，也会把自己限制在小手术里，出现丝毫问题都要向同伴求助。无论如何，我们外科医生一定要找到与并发症和谐共存的方法，不论并发症是否由我们造成，都要从中吸取教训，帮助患者平安度过，然后自己要从中走出去。

在手术中，有时候你并没有做错什么，但问题也会出现。在移植领域，这种情况是最考验人的。我记得几年前的一个冬天，我正为一名患有IgA肾病的年轻女士——实际上应该说是一个小姑娘——做肾移植。IgA肾病是一种自身免疫病，特点是抗体会在肾脏里沉积，造成炎症，最终引起肾衰竭。她19岁左右，如果没有这个病的话，身体是完全健康的。她得到了一个状态很好的死亡供体供肾，我记得是右肾，因为右肾的肾静脉较短，比左肾要“狡猾”。在进行右肾的器官获取时，通常会带着右侧静脉与下腔静脉的连接处，如果有需要的话可以用它延长血管。在这个病例中，我觉得并不需要，因为这个女孩年纪不大。我记得我当时注意到肾静脉的管壁很薄，随即一想，右静脉一般都很薄。我向供肾的血管里灌注了一些液体，让它膨胀起来，检查它是否渗漏。没有分支血管需要结扎，也没有出血点需要修复。杰克（一名让我印象深刻的住院医师）和我从晚上9点左右开始手术。一切顺利，我们把肾连接好后，它灌注得非常漂亮，而且立刻开始制造尿液。收尾的时候，我体会到一种难以置信的满足感，尽管已经接近午夜了，我们还是不慌不忙地用可吸收缝线把她的创口漂亮地缝合起来。

当我把车停好，关掉引擎，我伸手去拿手机——我通常会把它放在身旁的杯架里，但它并不在那儿。我把外套口袋摸索了一遍，没有。我看着自己的房子，灯已经熄了，我想着女儿香甜睡去的样子。已经是夜里12点半左右了，我准备从车里出来，但我想了一下，如果有人要找我而联系不上我呢？

我重新发动汽车，开了5分钟来到医院，去了三楼的手术更衣室。我刚进门，就听到手机在储物柜里发出的微弱声音。我把它拿出来，有10个来自杰克的未接电话。糟糕！

我刚打开手机，就听到头顶的呼叫器传来我的名字，是来自手术室的紧急传唤。我的心跳到了嗓子眼。

我跑到更衣室后面，边跑边脱下我的衣服，抓起几件刷手服迅速换上，同时赶紧给杰克回电话。他接起电话，大喊着：“她在出血，我联系不上你。”

我跑进手术室，杰克和手术室团队正在往她的肚子上倒必达净，她的腹部现在膨胀得像怀孕了一样。我注意到她皮肤苍白，没有血色，像尸体似的。我看了一眼监测仪，她的收缩压只有60多，而心率是150。几名麻醉医生和工作人员正通过她脖子上的大静脉向她灌血。

我转向正在疯狂准备手术室的巡回护士，告诉她准备好后台和冰块，以防我们必须要把肾脏取出来的情况出现——那样的话，我可以把血冲洗掉，冷却肾脏，可能的话把肾脏再移植回去。我走到刷手池前，深吸一口气。刷手的时候，杰克把发生的事告诉了我。

回到康复病房后不久，患者的血压开始下降。她陷入意识混乱，腹部膨胀起来。很明显，她发生了内出血。我不知道该因为他自作主张进入手术室而对他喊叫，还是该为他积极采取行动而给他一个拥抱。

我打断了杰克，开始跟他排练我们进手术室后每一步的操作。我想象着我们将看到的血流成河的景象。我提醒他做好眼部防护，然后我们用身体撞开手术室的门，走到刷手台前，巡回护士帮我们穿上手术服、戴上手套。我们在患者身上铺了几层手术布，我告诉助理护士准备好剖腹垫。然后我们把缝合得很漂亮的创口打开，剪断筋膜的缝线。我告诉麻醉师她的血压可能会继续下降，然后切开了第二层腹膜。血喷射出来，差点喷到我们脸上。我们迅速打开整个切口，塞上一堆纱垫临时止血。麻醉师让她的血压升高了一点，虽然还是很低，但至少我们暂时不会（因为患者死亡）被捕了。我很想马上把浸透了鲜血的纱垫拿出来，看看里面到底发生了什么，但我一直等到她的血压升回来才这么做。

我让杰克拿住吸引器，我把肾提起来一点，仔细检查。我真实地听到了血流声，能判断出是静脉出血。我伸出手指，不知怎么地堵住了静脉上的那个洞——就像五十多年前李拉海教给年轻的克里斯蒂安·巴纳德的那样。

杰克努力抽出血水，我设法在肾静脉侧轻轻放了一对组织钳，没有堵塞整条血管。这条又薄又短的右侧静脉的侧壁爆开了。虽然仍旧不知道这件事是怎么发生的，但我们已经把出血控制住了。令人惊讶的是，肾脏仍是粉色的，且有血液灌注。它不再制造尿液了，但这似乎是我们目前面临的问题中最微不足道的一个。

麻醉团队继续给她输血，我思考着该如何选择。深思熟虑之后，我决定把静脉的一侧缝合起来。我这样做了。缝合好后，我们把夹钳取走，我放松下来。肾仍旧是粉色的，血管也很柔软。所有事情都没问题。我把肾放回她的肚子里，问麻醉师情况如何。麻醉团队现在恢复一个住院医师和一个工作人员的配置了，所以应该是好迹象。他们已经迅速给她输了8个单位的血，可能跟她全身的血容量差不多。我环顾手术室，吸满血的海绵散落在地板上，到处都是血。我低头看了看自己的裤子，我能看到也能感觉到手术服下面的腿上淌着黏糊糊的血。

接下来的几天，我们像鹰一样没日没夜地守着这个年轻姑娘。手术结束后，她插着呼吸管住进了ICU。我跟她的家人谈了谈，第一次手术后，他们被告知手术很成功，结果很快就又被护士召回了手术等候室。他们对患者的情况很关切，但也表示理解。她的肾功能恢复缓慢，但最终重现了生机。患者醒来后，有点生气我在她肚子的切口上打上了吻合钉——我觉得第二次手术后花太多时间来把切口缝合漂亮不太合适（因为她情况危险）。康复过程比她预想的更艰难，但大约6周后，我在诊室见到她的时候，她的脸色比我初次见她时好一些了。她的身体恢复了正常，是一个肾功能良好、神采奕奕的漂亮姑娘了。

她问我自己曾经离死亡有多近。我告诉她，近在咫尺，但她没有死。她对我表示感谢，甚至给了我一个拥抱。她说并没有因为并发症而责怪我。能不靠透析活着，她感觉很棒，很兴奋。她甚至把衬衫掀起来，给我看了看她腹部的疤痕，她说她为自己的“战斗勋章”而骄傲。

在这个病例中，我做错了什么吗？可能吧。在这之后，我有什么改变吗？嗯，现在我可能比之前更加努力，在后台手术上会放慢速度，花更多时间，保证器官在植入前一切都是完美的。我现在做延长静脉的决定也更干脆了，因为这样可以减少对肾脏的拉扯，把血管缝合在离肾脏更远但管壁更厚的位置，看起来也更好。

另外还有一件事：我永远都不会再忘记带手机。杰克，谢谢你救了我的患者。如果事情稍有不同，她可能已经死了。如果是那样，我会非常难受，而她会失去现在所享受的无须透析的生活——希望她能永远摆脱透析。

1. 双手消毒后要举着，无法开门。——译者注

第17章
异种移植

异种移植是移植的未来，永远都是。

——诺曼·萨姆威

异种移植就在拐角处，但可能是个很长的拐角。

——罗伊·卡恩爵士，1995年

跨越物种

1964年1月，新奥尔良

38岁的外科医生基思·瑞茨玛（Keith Reemtsma）第一次见到伊迪斯·帕克（Edith Parker）的时候，他肯定知道她快要死了。帕克来自路易斯安那州的一个小镇，是一名23岁的黑人学校教师，她因原发性肾病出现肾功能衰竭，到那个时候，肾脏已经几乎无法产生尿液了。她要在医院待两个多月，接受腹膜透析，这是一种新的临时疗法。对她来说，这并非长久之计。但不幸的是，她没有潜在的活体捐献者。瑞茨玛确实给了她一个选择，不过风险很大：他可以把黑猩猩的双肾移植给她。

富有魅力的瑞茨玛，早已被冠上了“冒险家”的名号。他毕业于宾夕法尼亚大学医学院，在哥伦比亚大学完成了住院医师培训。实习结束后，他入伍了，在朝鲜战场为海军和海军陆战队服务。事实上，很多认识他的人仍认为他就是电影《陆军野战医院》（M*A*S*H）的主角鹰眼皮耶斯的原型。他带了满满一手提箱苏格兰威士忌到朝鲜，最出名的是他的满嘴俏皮话和调得一流的马提尼酒。1957年，他到了杜兰大学，经过充分训练后，他野心勃勃，要闯出点名堂。

关于瑞茨玛在异种移植之前的移植经历，相关资料不多，但一则很少见的病例报告显示，1963年10月8日，瑞茨玛把一只恒河猴的双肾移植给了一名32岁的肾衰竭妇女。虽然手术进行得很顺利，但这位妇女的身体对肾脏产生排斥。手术10天后，这对肾脏被移除；又过了两天，患者因无法治疗的肾衰竭而死。但这件事并没有把瑞茨玛吓退，他知道黑猩猩的基因和人类高度相似（一些研究估计有96%到99%的基因重合），相似度高于恒河猴（可能90%出头）。因此，当他见到43岁的码头工人杰弗逊·戴维斯因高血压继发肾病，且已经到了终末期，开始做腹膜透析时，他知道时机到了。由于短期透析和液量限制导致体内液体大量过剩，戴维斯的心脏也衰竭了。几周内，瑞茨玛和戴维斯多次交谈，讨论用黑猩猩进行器官移植的可能性。戴维斯同意进行，因为他没有别的选择。

1963年11月5日早上，瑞茨玛在杜兰大学旁边的慈善医院“给一只黑猩猩剃毛，它因脾气暴躁而被马戏团抛弃了”。这只黑猩猩的体型够大，且与戴维斯血型相容。之后，瑞茨玛把猩猩带回杜兰，在麻醉后取出了它的整肾，也就是带着主动脉和腔静脉的两个肾脏。他把肾脏移植到戴维斯体内，供肾主动脉和腔静脉的下端分别缝合到髂外动脉和静脉上，输尿管直接插入戴维斯的膀胱。（这种肾移植的操作技术是五十年前由阿历克西斯·卡雷尔发明的，我们现在将儿童的供肾移植给大人时仍在使用此项技术。）瑞茨玛给戴维斯使用了硫唑嘌呤、类固醇和放射治疗，这是当时所有可用的免疫抑制策略。手术4天后，他出现了排斥反应，但放射疗法和其他类固醇治疗起作用了。手术一个半月后，12月18日，他出院了。不幸的是，仅两天后，他因肺炎而再度入院，并最终在移植63天后死于肺炎。他死亡时，肾脏功能良好，没有排斥。

戴维斯死后一周，瑞茨玛为伊迪斯·帕克进行了同样的异种移植手术，再次将黑猩猩的两个肾移植给了她。手术后，肾脏立刻开始工作，第一天制造出了7升尿液。帕克的血压很快恢复正常，实验室数据也是；她腿上的浮肿消下去了。移植23天后，她出现了排斥反应，但治疗起效了。帕克出院回家，回归了正常生活并恢复了教师的工作。移植后6个半月，她的肾功能确认正常。但移植后9个月，她突然死亡，可能是由于电解质失衡。尸检并没有发现她的新肾脏有排斥反应或其他的任何问题。

两年中，瑞茨玛和他的团队总共进行了13次黑猩猩肾移植，存活时间一般在9到60天。到1965年，由于慢性透析的应用，尸体肾移植（现在叫“死亡供体肾移植”）的结果有所改善，瑞茨玛停止了人体异种移植，但仍在实验室里研究。

瑞茨玛的成功激励了其他人加入角逐。托马斯·斯塔兹很快进行了6次狒狒肾移植，存活时间为19到60天。大多数患者死于感染，可能是因为来自不同物种的器官使免疫抑制剂的使用量提高了。世界各地进行了许多其他的尝试，可能最为著名的是“baby Fae”的案例。1984年，出生不久的史蒂芬妮在加利福尼亚的洛马林达大学医学中心接受了一颗狒狒的心脏。她活了21天，死于排斥反应。最初的治疗计划是把这颗心脏作为缓兵之计，直到找到一颗和她相容的人类心脏，但她并没有等到这颗合适的心脏。

到20世纪90年代，研究人员呼吁，在对传染病的风险、复杂的知情同意（这点看起来有些奇怪，毕竟很难想象如何获得灵长类动物或猪的同意）和动物福利问题有更多讨论和理解之前，暂停临床异种移植。虽然FDA没有正式禁止，但它明确表示，将不会批准任何人体异种移植试验。

今天，异种移植领域不会再把灵长类动物作为移植器官的来源。原因有很多。首先，黑猩猩是濒危保护动物，并且，灵长类动物作为移植器官的捐献者存在一些局限性：它们的许多器官体积较小（所以之前会将两个肾都移植给一个人）；很难繁殖，一胎只有一个后代；采购和照顾这些动物的成本很高；它们和人类太相似了，我们无法做到养一群灵长类动物，只是为了给人类提供器官。还有已面对重重压力（虽然可能有夸大的成分）的另一个限制条件，接触这些与人类基因如此相近的动物，可能会引入异种病毒或其他感染，从而带来公共健康危害。或许我们的免疫系统没有准备好对抗灵长类身上的内源性病毒或其他感染。

几乎移植领域的所有人都相信，如果异种移植成为现实，猪（尤其是小型猪）将会成为器官供体。它们繁殖容易（每胎可能有4到8只小猪），大小合适（20到70千克），与人类的遗传同源性较高（虽然和灵长类动物没法比），价格便宜，并且可能最重要的是，对它们的消费性繁殖已为社会所接受。可能将猪作为人类供体的最大挑战是，它们体内有α-gal表位。这是非灵长类哺乳动物细胞上的一种蛋白质，在人类、猿类和旧世界猴身上不存在（由于进化）。我们有对抗它的天然抗体，所以对猪等非灵长类动物的移植器官会迅速排斥。2002年，研究人员克隆出了第一只无α-gal表位的小型猪，在将异种移植变为现实的路上迈出了一大步。然而，异种移植并不是“魔弹”。将这些猪的器官移植到灵长类动物身上，存活时间比以往的移植都要长，但移植物的功能只能发挥数天或数月，而非几年，并且需要重度免疫抑制。

α-gal并非成功路上的唯一阻碍，即使没有这种蛋白质，对猪器官的免疫排斥仍比同种异体移植要强烈得多。由于物种之间的障碍，加上人们在猪身上发现了一种普遍存在的逆转录病毒（PERV，猪内源性逆转录病毒），人们对异种移植未来前景的期待，以及这个行业的资金，都接近枯竭了。

CRISPR-Cas9的发现打破了这一局面。这是一种基因编辑手段，可以从动物胚胎中稳定移除某些基因（甚至可以插入新基因），从而在几个月内制造出经过基因修饰的实验动物。这项技术自出现以来，几年里已经取得了许多进展。哈佛大学乔治·丘奇（George Church）的团队成功制造出PERV全失活的猪，这是一项巨大的成就，也减少了异种病毒向人类传播的担忧，而那正是阻碍FDA批准异种移植试验的主要原因。新成立的许多公司正在迅速修饰猪的基因，让它们的器官与人体器官更接近，并敲除蛋白质，降低移植后发生排斥的概率。

美国的制药公司联合治疗（United Therapeutics）已经在这个领域投入了超1亿美元，与包括亚拉巴马大学和马里兰大学在内的多所高校的学术带头人合作。该公司还计划在今年（2019年）建立一个巨大的农场，每年有能力生产一千个猪器官。农场甚至还准备了直升机停机坪，以便根据需要随时把器官送出去。

所以，异种移植会成为新趋势吗？可能吧。几家医学中心已经聚集起了一批移植/异种移植的明星科学家和临床领头人，行业支持也不断涌入。虽然从猪移植到灵长类动物的生命维持器官，如肾脏，存活时长已经有一年甚至更长，但仍然需要重度免疫抑制。不过，虽然仍存在许多阻碍，我们已经向前迈进了许多。

看着为此而努力的研究人员，我不禁想起了那些让移植成为现实的先驱者：斯塔兹、默里、萨姆威、巴纳德、休姆、摩尔等等。我在他们身上看到了相同的品质：努力、专注、成功的信心、尝试的勇气。我预测，在未来的几年中，我们能看到异种移植的试验；我还预测，试验的结果应该不错，但不会非常好。每一种新手术、药物或技术的引入，都有一条学习曲线，都有一段从偶尔成功到现实应用的黑暗岁月。在这场斗争中，新一代先驱者们能坚持下去，保持乐观和勇气吗？让我们拭目以待。

第18章
你想成为一名移植外科医生吗？

他穿着衣服，发现自己又想起了手术。我应该把乙状结肠固定在腹壁上，以防它再次扭转吗？我没看到斯通做这个手术吗？结肠固定术，应该是这个名字。斯通告诉过我结肠固定术的危险，提出过警告吗？还是向我推荐了这个手术？希望我们把所有海绵都拿出来了。我应该把海绵的数量再数一次的。应该多看一眼，检查一下出血点。他记得斯通说过，腹部打开的时候你控制着它，一旦关上，就是它控制你了。“我懂你的意思，托马斯。”戈什说着，走出了剧院。

——亚伯拉罕·维基斯（Abraham Verghese），
《斯通，与另一个斯通》（Cutting for Stone）

最后，手术对我来说最有意义的部分——不是解决难题的智力挑战，不是帮助别人带来的嘉奖，也不是所救之人对你的感谢。在患者身上，我们见到了最原始的人性——恐惧、绝望、勇气、理解、希望、无奈接受、英雄主义。我们的患者教给我们如何对待生命，特别是，如何面对逆境。

——默里，
《灵魂的手术》

还在医学院读三年级的时候，我就开始考虑将外科作为我的事业。并不是因为什么惊天动地的启示，我只是很喜欢在外科轮转的时光。我喜欢有强度的工作，我必须要非常努力地训练，但最终也一定会真正掌握专业技能，能够把患者的身体打开，修复好里面的“故障”。我喜欢外科，因为它处理的主要是可以解决的问题，而不是需要长期管理、永远不会彻底消失的病症。而且，我觉得外科很“有胆量”。我一直认为自己能在压力下保持平静，我也很好奇自己是不是做外科医生的料。另外，我非常喜欢鹰眼皮耶斯。

有一本书在医学生中非常有名，叫作《所以你想成为一名外科医生》（So You Want to Be a Surgeon）。书里都是申请成为住院医师的有用信息，包括采取什么措施可以让自己的申请更有说服力，考虑哪个专科。它还列出了“外科人”的性格特征：你应该喜欢“团队工作”；“拥抱责任和机会，制造积极影响”；“分享外科团队期待一台大手术的兴奋”；“喜欢看着自己的患者在严重受伤或重大手术后每天都在康复”。

我第一次考虑成为外科医生的时候，已经体会到了团队合作的兴奋、外科工作的快节奏以及期待参与大手术的感觉。那时候我还没有理解的是，医生每天做出的许多决策代表了怎样的责任，会对患者的生活产生多大的影响。我也没有意识到，自己会花多少时间来担心这些决定，会为自己犯的错感到多么内疚，或者看着手术后患者们痛苦的模样（即使手术很成功），我会感受到多大的压力。我想，等我成为一名外科主治医师，就会掌握庞大的信息库和丰富的经验，可以指导我顺利解决各种问题。但是，到我成为住院总医师那年（住院医师的最后一年），我才明白，突然开窍、一瞬间所有的事情都变得清晰明朗——这种事是不存在的。把你掌握的信息汇聚在一起，只是让你感觉更舒服，然而你的信息量永远不够多，做决定还是更多地基于你的直觉。现在，已经从医学院毕业二十多年，做了十几年外科医生，我的感觉还是一样。我已经做过上千个决定了，不，应该是上百万个关于患者的决定，有大有小，有的正确，有的不对，而这些决定基本都会带来一些后果。许多，不，应该是大多数决定都是正确的，但也有许多出现了问题。我的大多数患者都恢复得很好，但我也能清楚地记得几乎所有结局不太好的患者。我能记住他们痛苦时、他们濒死时的样子，记住他们的家人绝望的悲伤和痛苦的无助。

我们外科医生有一套处理不良结局的应对机制，包括责备患者或者我们周围的人（把账算在他们头上），自己买醉，或者努力把不良结局抛之于脑后，不去想它。不过，我们会从同事那里得到很多支持，而且有的人发现，向当地的专业协会或国家协会展示我们的数据时，会感到很欣慰。肝移植的患者普遍比其他类型的患者病得更重，出现更严重的并发症，术后死亡也更普遍，这个领域的医生会习惯应对不良结局。想象一下，你在手术前见到自己要接受肝脏移植的患者，他躺在ICU里，喉咙里插着呼吸管，静脉滴液维持着他的血压，这种情况下你所能想到的就是，我会尽力的，如果没有移植，他肯定会死的。

当然，我希望我所有的患者都能恢复得很好；而如果患者死了或出现严重并发症，跟他们的亲人交代情况时，除了自己的责任，我也会感到同情、悲伤。但与此同时，当你从手术台走回办公室，或者最晚在第二天早上，当你接手新病例时，你会逼着自己从这件事走出去。你必须做到。不过，每个不良结局，每例死亡，每次你通知患者家属他们亲爱的人已经死了，你的心里都会产生一些缺失；而当你在午夜独自回家的时候，会发现装着所有不良事件的那个盒子更难关闭了。

我常常想到移植早期，那些先驱者经历的事情。几乎连续十年，他们每个人都不断面对着糟糕的结局，偶尔会出现能被定义为“成功”的手术，也就是患者能存活一年左右。那个时候，没人能保证移植会有用；医院的许多同事以及整个医学界都认为他们疯了；他们还要承受可能会进监狱的担忧。他们是如何坚持下来的？什么样性格的人适合接受这种挑战？现在的外科领域还有这样的开拓者吗？现在还会出现类似的开拓性进步吗？

移植先驱者们有不同的特点。默里善于分析，也是个坚定的信徒。每次失败，他都会仔细检查数据，弄清楚自己可以如何改进，然后继续前进。尽管糟糕的结局一个接一个，但他从来没有质疑过，他相信自己的团队总有一天会成功。

戴维·休姆是一个精力充沛的苦行僧，他浑身散发着积极的信号。跟默里一样，他从未对自己的成功有过怀疑。他激励着身边的人，自己的睡眠时间很短，总是在尝试新东西。

在我看来，罗伊·卡恩是这群人里受不良结局影响最小的。他非常享受移植早期的这些实验，每次讲起，他都会有一种飘飘欲仙的幸福感。卡恩是外科医生和科学家的完美结合，他很喜欢自己的这两个事业。

和卡恩一样，诺曼·萨姆威天生就热爱外科，喜欢和学徒们一起工作，对宣扬自己和积累名气不屑一顾。手术室里的他是最快乐的。在手术中，他常常问住院医师：“这不是很有趣吗？这不是很容易吗？还有什么更好的吗？没有比这更好的了。”

至于克里斯蒂安·巴纳德，他并不是个天生的外科医生，也不喜欢在手术室待着。或许这就是他获得了自己追求的名声和财富后，就没怎么再做移植手术的原因。但他确实非常努力。能在两年内完成外科住院医师培训、完成实验室研究、完成论文并拿到博士学位，还掌握了两门外语，这样的人当然是发奋图强的。

沃尔顿·李拉海对不良结果的处理就是，简单地接受它，然后继续前进——患者死了，这就是生活。哦，他还发现晚上畅饮马提尼也有帮助。或许因为他自己年轻的时候就接近过死神（他患过癌症），所以他比大多数人更熟悉死亡。

托马斯·斯塔兹可能是这群先驱者里最受折磨的。他坦白自己不喜欢手术，手术前不能吃饭，也很难说话，他总是担心自己搞砸、杀死患者——他的这些话被引用过无数次。虽然他是第一个掌握世界上最难的手术之一的人，但他不喜欢手术室，他身边的人也因此受到了“牵连”。他的手术性格（也就是他在手术室里的表现）以严苛著称。对他帮助很大，但也让他饱受折磨的一个优点是他超强的记忆力。有一次，在一趟获取器官的飞行中，由于天气恶劣，飞机在上下颠簸，因此他口述了一篇论文。他对着录音机说话，需要引用文献时，他会说：“这里引用我的第7篇文章……这里引用我的第28篇文章……这里是我的第200篇文章……”到飞机着陆时，他已经完成了这篇论文。斯塔兹从没有忘记任何一名患者，任何一个糟糕的结局，患者亲人的任何一张悲伤的脸庞。他没有不良结局的应对机制。

尽管这些先驱者的性格特点和应对策略各不相同，但他们有一个共同点：勇气。在《失败的勇气》（The Courage to Fail）这本关于移植外科的书中，知名社会学家和生物伦理学家雷恩·福克斯（Renee Fox）和朱迪斯·斯瓦泽（Judith Swazey）写道，是勇气支撑着这些先驱者度过了20世纪50年代和60年代的移植早期，度过了那个移植还只是白日做梦的时代；是勇气支撑着他们度过了20世纪70年代的黑暗岁月，度过了那个一年存活率只有20%到50%，许多患者因继发感染和过度免疫抑制而悲惨死亡的年代。直到20世纪80年代环孢素开始临床使用，这样的黑暗时代才终于结束。按照福克斯和斯瓦泽的说法，尽管结局糟糕、广遭嘲笑，这些先驱者仍坚持不懈，他们忍受着失败，从未放弃与死亡的较量。

毫无疑问，勇气是驱使外科医生前进的核心，但那是失败的勇气吗？我认为，先驱者区别于其他人的地方在于成功的勇气。虽然多次失败，虽然周围的人都认为自己是疯子甚至杀人犯，虽然面对着遭到解雇、失去执业资格，甚至进监狱的可能，但他们从没有片刻质疑过自己是否该坚持下去。我相信，这种信心和勇气是刻在他们骨子里的，他们常年坚守着。

一些先驱者对手术本身很着迷，做再多的手术也不够。萨姆威就是其中一个。“手术太迷人了，不仅是心脏手术，而且是所有的手术；要承担的责任也如此重大。我完全不能自拔。”他写道，“我被它吃定了，我太爱手术了。”李拉海、丹顿·库利和罗伊·卡恩都谈到过对手术的热爱。休姆和摩尔喜欢作为一名外科领导者和创新者的一切，无论是在手术室、实验室还是教室里。对这些人来说，作为一名外科医生的生活就是他们想要的一切；它从各个方面塑造了他们。实际上，他们对手术室之外的生活兴趣寥寥。

这一领域现在仍不乏勇敢的先驱者，例如加州大学旧金山分校的外科主任南希·阿谢尔博士（第15章提到的把自己的一个肾捐给妹妹的外科医生）。20世纪70年代和80年代明尼苏达正在建立一流的肝移植中心时，她在明尼苏达大学待了好多年。她是一位著名的外科大师，热爱做手术。她的手术室十分安静，这样她可以全神贯注于手术。虽然已经做了四十几年的手术，但她仍然喜欢做手术这件事，对手术的集中度和痴迷度丝毫没有减少。1988年，她和丈夫约翰·罗伯茨去了加州大学旧金山分校，建立了他们自己的肝移植项目，也是世界上首屈一指的肝移植中心。阿谢尔是医学中最为苛刻的学科活体肝移植的领头人之一。

我曾跟阿谢尔博士谈过作为一名外科医生的负担，自己身上永不会消失的责任。她告诉我，她当然会为患者而忧心，但她从没有把这看作一件负面的事。给患者做移植，为他们的新器官、手术和移植结果负责，这对她来说是一种荣誉。

杜克大学的外科主任艾伦·柯克（Allan Kirk）去年攀上了医学的一座学术高峰：当选国家医学院院士。柯克博士在威斯康星大学培训时，是少数几个能在临床工作，还能去实验室给灵长类动物做实验的研究员。这期间，他牵头了一个项目，将爆发性肝衰竭患者的血管与猪的肝脏连起来，用猪肝滤过患者的血液，直到患者得到一个新肝脏。这个方法他用过几次，其中有一个比较特别的病例，他把一个年轻女孩和放在桶里的猪肝连了10天！这10天里，他一步也没有离开女孩的床边，一直看着她的血液从股静脉流出，通过塑料管进入猪肝的门静脉，然后再从她脖子上的静脉流回体内。最后，她顺利接受了肝移植手术，但很不幸，她后来病逝了。之后，这种交叉灌注法终于有了一个长期存活者，是一名17岁的女孩。这个女孩后来继续读了研究生，肝移植手术后还生了孩子。但是，交叉灌注法最终因为其复杂的特性和尚不明确的益处而被放弃了。

对柯克博士来说，外科实践既包括手术，也包括科学研究和临床前实验。如果说阿谢尔博士是沉迷于手术，那么柯克博士就是痴迷于外科的学术生活。他喜欢做手术，但手术本身并不是驱动力。

我的感觉不太一样。虽然我喜欢手术的挑战，但我完全不会对手术沉迷。事实上，如果手术取消了，我会很高兴；任何我本应参加的会议取消了，我都会很高兴。虽然我喜欢推着自己做到最好，在外科工作之外也要完成学术研究，但我感觉自己并不像一个领域的先驱者那样奋发图强，或陶醉沉迷。我有失败的勇气，但可能没有成功的勇气，无法笃信我总会成功——至少不是在所有逆境之下。不论过去还是现在，移植领域的先驱者们都是异于旁人、朝乾夕惕的“怪物”——我喜欢这样称呼他们。我们都欠这些先驱者一份深切的感激，每次想到他们，敬畏之情都油然而生。

不过，即使现在也不乏先驱者存在，但早期开拓者的那种实验和糟糕的结局，在今天可以被接受吗？罗伊·卡恩对这个问题的回答很坚决：“不可能。”斯塔兹的想法不一样。他认为这样的事在其他领域已经发生了，比如癌症治疗与基因编辑。“它正发生在我们眼前。有人突然做出意料之外的行为，然后，它就已经完成了。是的，这事可能会再次发生，而且必须再次发生。”当然和以前是不一样的。现在的外科医生不会把黑猩猩的心脏或狒狒的肾移植给哪个人——也许这是好的改变；外科医生也不会不通知患者家属就把急诊室里死亡的患者的器官取走——这当然也是好的改变。一个人病重，濒临死亡，不代表能够以此为由在他/她身上尝试什么新疗法，并且是没有任何数据支持其成功率的疗法。同样，这也是事情本该有的样子。

摩尔会同意这些做法的。1969年，在谈及世界上第一颗机械心脏的使用存在争议时，他写道：

像机械心脏的临时替代这样的绝望措施……需要思考一个特殊的伦理问题……是否患者的垂死表示医生可以采取任何他能想到的措施，而不顾这些措施有多么绝望？这个问题的答案一定是否定的……没有证据表明它会有用。它给患者和他的家人带来了虚假的希望；它毁掉了生物医学科学的声誉；它让人们觉得医生是冒险家，而不是会使用有希望的手段来帮助患者减轻痛苦、对抗死亡的小心谨慎的人……只有在实验室里认真研究，在活体动物身上小心试验后，这些“绝望的措施”才符合为患者提供帮助的承诺。

摩尔真的是个超越时代的人。他和所有人一样信任手术，但他也明白侵入性手术的局限性，在此之下，只会出现痛苦和更多的悲惨。

对于在我们这个时代取得进步的前景，我同意斯塔兹和摩尔的观点。我们现在有认真仔细的实验室研究，并且在全国会议上分享研究数据，在此基础上，一往无前的现代先驱者们将带领我们的领域继续前进。可能在接下来的几年里，我们就能看到使用基因修饰的猪肾脏的异种移植。我们有许多关于耐受的方案，患者接受短程免疫抑制治疗，然后可以完全摆脱免疫抑制，这种疗法在小范围内有效，而且每年都有越来越多的想法进入临床。此外，我们在过去十年里向临床引入的新免疫抑制剂显示出巨大的前景，或许能够在更低毒性下维持移植器官的正常工作。

外科医生这个职业有许多我很喜欢的地方。你要花数年时间掌握一门“手艺”，最终成果是，当患者面临死亡风险时，你可以打开他们的身体，拯救他们的性命，还有其他职业能做到吗？而在所有外科领域中，移植是最棒的。每次我植入的器官正常工作时，我都感到很不可思议。我很喜欢移植的一点是，我们从死者那里取走了点东西，但同时也给捐献者和他们的家人留下了珍贵的东西。一件美妙的礼物把两个人永远联系在一起，我真的非常荣幸自己能参与这个过程。除此之外，我很喜欢免疫，移植中真正的科学。

唯一的缺点就是永无止境的责任感。虽然获得了很多次成功，但也有许多失败，而其中很多失败是作为外科医生的你所做的决定导致的。就像斯塔兹说的，它让你无法过上“正常”的生活。我常常感觉，自己的工作就是治愈患者，让他们继续过自己的生活，做那些我想做但没时间做的事。回到家后，我很难把我的“外科大脑”关上，无法专注当下。我的脑子里总是盘旋着患者的信息，例如谁出现问题了，我在等待的一些检查或程序的结果，住院医师打电话跟我说谁的血压太低了或体温太高了。我多次读到一些外科医生的话，当看到患者疾病缠身，命悬一线，他们为诊断的不确定性而感到折磨，同时也有些嫉妒——嫉妒这个躺在床上休息的患者。他只需要管好自己的病，再无其他世俗的责任。无疑，对一个人来说，患重病是悲惨的，它把你和家人朋友分离开，更不必说你的精神和身体所承受的痛苦；但同时，它也把你从生活的要求中解放了出来，那些你每天必须要做，但你希望能烟消云散的事。

我不后悔选择外科训练、成为外科医生——实际上，我很感激成为外科医生带来的责任和特权，我也很感激能接过外科先驱者们的接力棒，带着它努力向前走一段。到了合适的时机，我们将把接力棒交给下一代努力而勇敢的移植先驱者，他们将把这个领域拓展到我们想象不到的维度。

同时，当我的孩子们说他们会为自己的人生做各种计划，但不会从事我的职业，我感到很宽慰。不过，他们还年轻。或许我的两个孩子最后都会成为移植外科医生，我会非常自豪。

飞机在两万英尺的高空上，我看着我们曾在德国培训的器官获取医生菲力克斯正舒舒服服地躺在他的座位上，戴着耳机，很快入睡。我清醒着，看着窗外月光闪耀的夜空，有那么一秒钟，我有点恍惚，和家人分开，自己坐在这架飞越奥什克什农场的小飞机上，是在做什么。我的两个小姑娘现在正在家里沉沉睡着，早上醒来会发现我已经走了，她们对这种事已经习以为常。

我把目光转回菲力克斯，他的腿向前伸得直直的，脚下是他毫不客气地拿来当作脚凳的冷却箱，里面放着一个肝、两个肾和一个胰腺。在同一片夜空中，同样的月亮清辉的照耀下，另外两架飞机正向着不同的方向飞去。每架飞机上都有一个冷却箱，一个里面是心脏，另一个是两片肺。

两天前，这些器官还在一起同心协力，支持着一位42岁的父亲喝水、吃饭、抱孩子、去上班。这些器官帮助他爬上屋顶清理排水沟，但它们没法阻止他从屋顶上跌下来。现在，它们躺在冰块里，准备再次填满温暖的血液，重新恢复生机，为新身体提供生命支持，让另外5个人得以生存，能去爱、去快乐、去悲伤、去享受和家人在一起的时光。这5个人彼此不认识，甚至没有生活在同一个城市，但他们将被移植的网络永远相连。他们将被一个陌生人拯救，这个人没有机会看到自己送出的生命礼物，但或许他的妻子和孩子们可以看到。他们或许会想，是的，他是个英雄。我就是这么想的。

我斜躺在椅背上，闭上眼，但我睡不着。

致谢

在我的记忆中，书一直是我生活里不可或缺的部分。我把这归功于小时候父母为我们定下的规矩：每周必须读两本书。我记得，父母也会读我和两个兄弟挑选的书，然后我们一起在餐桌上侃侃而谈。我的父母对我们看电视的时间有严格限制，但不知道为什么，他们会允许我们看《陆军野战医院》，只要我们读完每周要读的两本书。直至今天，我仍会告诉人们我是“肉丸外科医生”，我一直想去缅因州的海棠湾，这是我的英雄鹰眼皮耶斯的家。

我还记得要写这本书的火花在我的大脑中点亮的时刻。当时是一个深夜，我坐在迈阿密的一艘船上，读着悉达多·穆克吉的《癌症传》。其他人都睡了，我也知道自己第二天要早起参加家庭活动，但我读得入迷了。我彻夜畅读，被穆克吉讲故事的能力深深迷住了。他用患者的故事再现了癌症的历史，让我们这些对癌症知之甚少的人也能看懂。我想到了自己所在的移植领域，那精妙绝伦的历史和传奇的创始者们。我想到移植其实是个很年轻的领域，20世纪40年代和50年代时，移植还只是白日做梦；移植在20世纪60年代刚刚起步，到20世纪80年代才真正成为临床常用的技术。我还想到，为让移植成为现实而放弃了许多的先驱者中有很多人健在，能够讲述他们的故事。

在我构思如何落笔时，另一本书给我提供了一些线索：斯科特·斯托塞尔（Scott Stossel）的《我的焦虑年代》（My Age of Anxiety）。穆克吉用患者的故事讲述癌症的历史，而斯托塞尔用他自身的经历和挣扎重现焦虑的历史。就在那个时候，我决定用我自己作为一名成熟外科医师的经历，以及我的患者的故事，来阐释移植先驱者们不断探索的动力和承诺。我的初衷是，用穆克吉和斯托塞尔的方式，让医学领域之外的人可以接触移植的故事。

在这本书的创作过程中，我得到了许多人的支持，非常感谢他们。首先是我的哥哥本。我一直对本的写作职业很着迷。他从高中时就开始写作了，但能在这个竞争激烈的行业坚持这么多年，并且没有产生一点消极情绪，着实令人惊讶。自从我表达了自己要写这本书的愿望之后，本一直是最支持我的人，如果没有他，我无法坚持完成。他帮助我联系了经纪人，给了我很多写作方面的广泛建议。现在这本书写完，我成为出版作家了，我想他也要做个移植手术才行，什么器官都可以。我会像给专科培训医师建议那样告诉他：不要搞砸。

接下来是我的经纪人艾瑞克·鲁普夫。我能想象到多年前我们第一次讨论这本书、他同意签约时心里在想什么。那次通话后我把初版大纲发给了他，现在我完全不好意思再看一遍。（它的题目是“老爹传奇”——顺便提一句，“老爹”是我。）对于我尝试在做的这件事，他从很多方面都有比我更好的理解。他对这本书的成形所发挥的作用令我震惊，整个过程中他积极、放松的态度，以及温柔但坚定的指导同样感动我。如果没有他，一切都不会发生。我将永远感谢他。

感谢我的编辑盖尔·温斯顿。我清楚地记得我们第一次见面那天。她立刻就明白了我写这本书的目的，她也很诚实地指出它写起来可能会很复杂，有很多挑战。她教给了我很多关于写作的事，但我对一些经验教训尤其印象深刻：遵守纪律，让读者相信他们会记住、理解我已经写过的东西，并且相信我是谁、理解我为什么写这本书。盖尔非常尊重她服务的读者们。我最近读了托马斯·瑞克斯写的一篇关于写作者的文章，题目是“一本书稿的秘密生活”（The Secret Life of a Book Manuscript，2017年8月22日，《大西洋月刊》）。他在文章里写道，他的编辑告诉他，“初稿是给作者看的，第二版是给编辑看的，第三版是给读者看的”。我很抱歉把一大摞初稿寄给了盖尔！我还记得我跟她说，让她快速浏览一遍，确保方向没有跑偏。痛苦的几周之后（那段时间我想象着她会回复我，让我们忘了整件事），她告诉我，编辑不会简单浏览，不管书稿有多粗糙。我想我应该警告过她，我本科学的是俄国语言与文学专业。即使陀思妥耶夫斯基也会对那一堆杂乱无章的书稿印象深刻！盖尔，非常感谢你没有放弃我。我还计划向她推荐一本书《剪辑室的地板》（The Cutting Room Floor），我想她会婉拒的。

感谢我的移植搭档们，谢谢你们教给我如何完成这些有挑战性的手术，如何照顾我们的患者。移植是一项团队活动，而我们是全世界最棒的团队！也谢谢你们支持我写这本书——我知道为了让我有时间写书，你们都多承担了一些工作，希望你们不要让我还回来。

感谢那些接受我采访、听我抱怨、和我讨论的所有人——尽管有太多太多的人，但我还是想列出来一些：罗伊·卡恩爵士、保罗·罗塞尔、莱斯利·布伦特、戴维·汉密尔顿、戴维·库珀、约翰·达利、汉斯·索林格、蒙西·卡拉约格鲁、戴维·萨瑟兰、南希·阿谢尔、艾伦·柯克、查理·米勒、阿拉什·赛尔弥，当然还有托马斯·斯塔兹；我的朋友和导师乔伦·麦德森，批判性地读完了我的书稿；为了让移植成为现实而放弃了许多的先驱者们；我们每一届的专科培训医师，我为你们而骄傲，你们的训练有素，以及为成为移植外科医生而付出的刻苦努力都令人印象深刻；还有珍妮特·福克斯、伊莲·斯奈德和迈克·阿姆布拉斯特，有了你们我才能完成每天的工作，你们帮我跟进患者情况，维护我们移植科的工作。

感谢我的家人。感谢我非凡的父母，茉莉和鲁本，你们是我生命中最强大的后盾。感谢你们总是教导我，只要努力工作、坚持学习，就能做到任何想做的事。感谢我的兄弟乔恩和本，以及他们的家人，感谢你们无尽的爱与幽默。感谢你们让我的生命每天都有意义：格蕾奇、萨姆、凯特和菲比（其中一个是四条腿的）。格蕾奇，我永远忘不了那天我走进实验室，看着你在给一只猪做肺移植。（我知道你当时看着我，觉得我的袖子太长了。）移植带给了我太多奇妙的东西，但跟我们共同建立起的生活相比，其他的都是苍白的。我所有的成功都离不开你，你的努力、正直和品格每天都激励着我。你是我见过的最了不起的人。我配不上你这样好的妻子。萨姆和凯特，你们是我生命中最闪亮的两件事。在我的所有成绩中，成为你们俩的父亲是最令我自豪的。很高兴你们都热爱读书。我没有给你们制订过一周读两本书的规定——这样做实际上会降低你们的阅读量！（我希望我的致谢不会让你们难为情，没有什么比这让我更高兴的了！）还有菲比：你是我最好的朋友！你为这本书发挥了巨大的作用——我们在家附近漫无目的地散步，在这期间我想到的一个个故事，对这本书来说是无比珍贵的。很遗憾你不能读这本书。

感谢我的后腰——你可能是唯一没有对我表示支持的。我一直以为做手术对身体是很大的挑战。我完全不知道，长时间蜷缩在电脑前面对身体的要求更高。也许是时候买张站立工作桌了……或者做个背部移植。

感谢我的患者们：你们是我的灵感来源，我每天都从你们身上学到很多东西。谢谢你们给我机会让我和你们站在一起，跟疾病做斗争。谢谢你们对我敞开心扉（以及允许我把你们打开），和我分享你们最脆弱的恐惧和秘密。能参与你们的治疗，对我来说是一种荣幸，也是我们所有医学人享有的“特权”。我们从你们身上学到了太多力量、尊严、诚实和爱，而我们无以回馈。

最重要的，感谢所有捐献者，不论是活着的还是已死的。你们是移植得以存在的真正理由。你们是真正的英雄。我喜欢相信，在移植这件事上，捐献者获得的跟接受者一样多。俗话说，给予比索取更幸福。谢谢你们冲进火场救人，谢谢你们的放手一搏。你们的勇气为所有人带来了希望。

参考文献

Barnard, Christiaan, and Curtis Bill Pepper. One Life. Toronto: The Macmillan Company, 1969.

Bliss, Michael. Banting: A Biography. Toronto: University of Toronto Press,1992.

Brent, Leslie Baruch. Sunday’s Child? A Memoir. New Romney, UK: Bank House Books, 2009.

Busalacchi, Stephen J. White Coat Wisdom. Madison, WI: Apollo’s Voice,2008.

Calne, Roy. A Gift of Life. Lancaster, UK: Medical and Technical Publishing Co. Ltd., 1970.

——. The Ultimate Gift. London: Headline Book Publishing, 1998.

Carrel, Alexis. Man, the Unknown. New York: Harper and Brothers, 1939.

Cooley, Denton A. 100,000 Hearts. Austin, TX: Dolph Briscoe Center for American History, 2012.

Cooper, David K. C. Open Heart. New York: Kaplan Publishing, 2010.

Cooper, Thea, and Arthur Ainsberg. Breakthrough. New York: St. Martin’s Press, 2010.

Fox, Renee C., and Judith P. Swazey. The Courage to Fail. New Brunswick,NJ: Transaction Publishers, 1978.

——. Spare Parts: Organ Replacement in American Society. New York: Oxford University Press, 1992.

Gawande, Atul. Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science.

New York: Picador, 2002.

Hamilton, David. The First Transplant Surgeon. Singapore: World Scientific Publishing Co., 2017.

——. A History of Organ Transplantation. Pittsburgh, PA: University of Pittsburgh Press, 2012.

Hardy, James Daniel. The Academic Surgeon: An Autobiography. Mobile, AL:Magnolia Mansions Press, 2002.

Heiney, Paul. The Nuts and Bolts of Life. Stroud, UK: Sutton Publishing Ltd.,2002.

Herman, Arthur. How the Scots Invented the Modern World. New York: MJFBooks, 2001.

Hollingham, Richard. Blood and Guts: A History of Surgery. New York: St.Martin’s Press, 2008.

Lederer, Susan E. Flesh and Blood: Organ Transplantation and Blood Transfusion in Twentieth-Century America. New York: Oxford University Press, 2008.

Malinin, Theodore I. Surgery and Life: The Extraordinary Career of Alexis Carrel. New York: Harcourt Brace Jovanovich, 1979.

McRae, Donald. Every Second Counts: The Race to Transplant the First Human Heart. New York: G. P. Putnam’s Sons, 2006.

Medawar, Peter B. Advice to a Young Scientist. New York: Harper and Row,1979.

——. Memoir of a Thinking Radish. Oxford: Oxford University Press, 1986.

Messikomer, Carla M., Judith P. Swazey, and Allen Glicksman, eds. Society and Medicine: Essays in Honor of Renee C. Fox. New Brunswick, NJ:Transaction Publishers, 2003.

Miller, Franklin G., and Robert D. Truog. Death, Dying, and Organ Transplantation: Reconstructing Medical Ethics at the End of Life. New York: Oxford University Press, 2011.

Miller, G. Wayne. King of Hearts. New York: Crown Publishers, 2000. Moore,Francis D. A Miracle and a Privilege. Washington, DC: Joseph Henry Press, 1995.

——. Transplant: The Give and Take of Tissue Transplantation. New York: Simon and Schuster, 1964.

Mukherjee, Siddhartha. The Emperor of All Maladies. New York: Scribner,2010.

Murray, Joseph E. Surgery of the Soul. Boston: Boston Medical Library/Watson Publishing International, 2001.

Najarian, John S. The Miracle of Transplantation. Beverly Hills, CA: Phoenix Books Inc., 2009.

Schumacker, Harris B. Jr. A Dream of the Heart. Santa Barbara, CA: Fithian Press, 1999.

Starzl, Thomas E. The Puzzle People. Pittsburgh, PA: University of Pittsburgh Press, 1992.

Terasaki, Paul, ed. History of Transplantation: Thirty-Five Recollections. Los Angeles, CA: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991.

Tilney, Nicholas L. Transplant: From Myth to Reality. New Haven, CT: Yale University Press, 2003.

Vigneswaran, Wickii T., Edward R. Garrity, and John A. Odell Jr., eds. Lung Transplantation: Principles and Practice. Boca Raton, FL: CRC Press, 2015.